Beleidsnota Frank Vandenbroucke

Op 16 februari 2001 werd bij de oproep tot een breed maatschappelijk debat over ouderenzorg (zie www.vandenbroucke.fgov.be) een nota ouderenzorg aangekondigd. Deze nota vormt mijn inzet tot dat debat.

Om binnen mijn bevoegdheden als Minister van Sociale Zaken een goed ouderenbeleid te kunnen voeren, is een ruime consensus vereist tussen de bevoegde overheden over hoe de samenleving aan ouderen kansen biedt tot volwaardige participatie.

Een grondig overleg met de gemeenschappen en gewesten is absoluut noodzakelijk om een consensus te bereiken over de gemeenschappelijke doelstellingen voor ouderenzorg. Het resultaat kan de vorm aannemen van een samenwerkingsakkoord tussen de federale staat en de gemeenschappen en gewesten dat de globale doelstellingen vastlegt voor het te voeren ouderenbeleid. Elke overheid stelt uiteraard autonoom actieplannen op die deze doelstellingen helpen realiseren. Het akkoord moet een procedure omvatten waarbij de gemaakte vorderingen worden opgevolgd aan de hand van jaarlijkse rapporten op basis van gemeenschappelijk vastgestelde indicatoren. De methode die ik voorstel, is dus te vergelijken met de “open coördinatie” die we vandaag opstarten tussen de Europese lidstaten als gelijkwaardige partners, met name op het terrein van de veroudering.

Het lijkt nuttig dat een specifieke Interministeriële Conferentie wordt opgericht voor het ouderenbeleid waar elke Minister met bevoegdheden op het terrein van welzijn en volksgezondheid lid van is. Een bij akkoord vastgelegde coördinatiemethode geeft de beste waarborg op doeltreffendheid en laat tegelijk de mogelijkheid aan elke overheid om zijn specifiek beleid te ontwikkelen. Dit sluit bovendien perfect aan bij de internationale samenwerking rond het Internationaal Plan inzake ouderenbeleid in het kader van de Verenigde Naties.

De consensus tussen overheden in dit land moet een breed maatschappelijk draagvlak hebben, op de eerste plaats met de ouderen zelf via hun organisaties, waarmee ik nadrukkelijk wens te overleggen. Het maatschappelijk middenveld wordt via de Rondetafelconferentie over de uitdagingen van de sociale solidariteit uitgenodigd tot overleg. Tenslotte is het evident dat ook de zorgverleners betrokken partij zijn in het overleg.

Actief ouder worden en zijn is voor mij de centrale gedachte van waaruit een beleid moet worden opgebouwd dat sterk gericht is op het zo goed mogelijk behouden van autonomie en zelfredzaamheid. Dat betekent dus op de eerste plaats een preventief beleid in de breedst mogelijke betekenis: er voor zorgen dat in elk maatschappelijk domein de facto rekening wordt gehouden met de oudere, of het nu gaat om wonen, mobiliteit, vrije tijd, cultuur of politieke en maatschappelijke participatie. Dat betekent ook dat de complexiteit en de snelheid die de moderne samenleving kenmerken, niet mogen leiden tot uitsluiting van de oudere. Een pro-actief en preventief beleid leidt tot minder afhankelijkheid en isolement van de oudere. En dat maakt middelen vrij voor betere zorg. We moeten immers vooruitblikken. Want ook al leven we steeds langer en steeds meer in goede gezondheid dank zij de stijging van de welvaart en de vooruitgang van de gezondheidszorg, toch zal het beroep op zorg drastisch toenemen. Zo zal bijvoorbeeld de groep van ouderen met de grootste kans om zorg te behoeven – de tachtigplussers – de komende tien jaar met meer dan een derde toenemen.

Actief oud zijn vereist dat de oudere kan beschikken over voldoende inkomen. Het pensioenbeleid is een onderdeel van het ouderenbeleid en op die manier een noodzakelijke voorwaarde voor een sociaal rechtvaardig ouderenbeleid. De oprichting van het Zilverfonds, de Inkomensgarantie voor Ouderen en de democratisering van de tweede pijler zijn in dat verband belangrijke recente beslissingen. De jaarlijkse Zilvernota zal op dit punt de nodige elementen bieden voor de rapportering inzake ouderenbeleid die ik voorstel.

Actief oud zijn betekent ook actief keuzes kunnen maken. Een zeer belangrijke keuze is deze om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Thuiszorg speelt daarin een cruciale ondersteunende rol. In het ouderenzorgbeleid zal dan ook in het bijzonder aandacht worden besteed aan mantelzorg (dit is de zorg die door de partner, de kinderen of andere mensen uit de omgeving van de oudere wordt gegeven) en aan de professionele thuiszorg.

Ik heb naar aanleiding van mijn oproep kunnen vaststellen dat er een ruime bereidheid is om over de grenzen van instituties, bevoegdheden en belangen heen, na te denken over een ouderenzorgbeleid voor de komende jaren. Dit stemt hoopvol. Maar tegelijk is het een fundamentele uitdaging om in het licht van de vergrijzing na te denken over ouder worden en ouder zijn. Dit raakt immers zeer veel mensen: de ouderen, de ouder wordende volwassenen, de kinderen en kleinkinderen van ouderen. Vermits we allen hopen ooit oud te zullen worden gaat het dus ook over ons, de “jongeren” van vandaag en de ouderen van morgen. Wat ouderen van ons verwachten kan niet los worden gezien van wat ouderen ons hebben gegeven en nog geven en met wat we hopen te zullen ontvangen en te kunnen geven als we zelf oudere zijn geworden. Een ouderenbeleid is een beleid van verhouding tussen generaties. Het gaat over sociale relaties die op het persoonlijke vlak zeer hecht en duurzaam zijn en een grote betekenis hebben voor mensen. Daarom moet een ouderenbeleid bij uitstek een sociaal beleid zijn.

De doelstelling van de actieve welvaartsstaat is een samenleving van actieve mensen waar arbeid, gezin en persoonlijk leven soepel combineerbaar zijn en waar adequate sociale bescherming geboden worden die inspeelt op bestaande en nieuwe behoeften. Het model van de ontspannen actieve welvaartsstaat gaat over veel meer dan alleen arbeidsparticipatie op de formele arbeidsmarkt. Het is trouwens niet, of zeker niet in hoofdzaak, de arbeidsmarkt waarlangs ouderen participeren aan de samenleving, terwijl een actieve welvaartsstaat wel degelijk een actieve participatie van ouderen beoogt. Op de eerste plaats moet de belangrijke rol die ouderen opnemen in informele zorgarbeid worden benadrukt, bijvoorbeeld in zorg voor kleinkinderen. De sociale meerwaarde hiervan is onschatbaar. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor het vele vrijwilligerswerk en voor het vrijwillig ter beschikking stellen van kennis en ervaring bijvoorbeeld aan ondernemers en organisaties. Kennis en ervaring houden niet op met bestaan wanneer de oudere de arbeidsmarkt verlaat. Mogelijkheden bieden om – op een ontspannen en niet gedwongen manier – kennis en ervaring ter beschikking te stellen is een win-winsituatie: voor de oudere biedt het een mogelijkheid om zinvol actief te zijn; voor de samenleving betekent het een valorisatie van menselijk kapitaal en dus een verrijking. Concreet betekent dat: vermijden dat oudere werknemers vroegtijdig uitgesloten raken van de arbeidsmarkt door een beleid te voeren dat de participatiegraad verhoogt; soepeler omgaan met de cumulbeperkingen tussen arbeid en pensioen; een adequate regeling voor vrijwilligerswerk. Het is ook belangrijk om na te gaan of er voldoende aanbod wordt gecreëerd voor vrijwilligerswerk. Vrijwillige arbeid is immers een bijzonder geëngageerde vorm van solidariteit tussen en binnen generaties.

Een samenleving waarin mensen actief ouder worden, staat vanzelfsprekend in schril contrast met een samenleving waarin mensen actief moéten blijven op de arbeidsmarkt omdat de pensioenen niet adequaat zijn. Fatsoenlijke pensioenen blijven het noodzakelijke uitgangspunt van actief ouder worden.

Actieve participatie komt niet alleen tot uiting via arbeid. Actief kunnen genieten van het maatschappelijk, cultureel, sport- en vrijetijdsleven is een belangrijke vorm van maatschappelijke participatie. Maar het is ook een vorm van preventie: actief bezig zijn voorkomt maatschappelijk isolement. Isolement tast de gezondheid aan en leidt tot afhankelijkheid die dikwijls gepaard gaat met gebrek aan hulp. Het mobiliteitsbeleid voor ouderen is een enorm belangrijke bijdrage tot de gezondheid van de ouderen. Voor de pendelaar, die zich stoort aan de ouderen die de schaarse vrije plaatsen in piekuurtreinen bezetten of het af- en opstappen vertragen, moet het duidelijk zijn dat die ongemakken niet opwegen tegen de maatschappelijke winst van vermeden afhankelijkheid, want die vergt een veel grotere inspanning aan formele solidariteit!

Ook ouderen moeten mee kunnen met de tijd. Toegang hebben tot e-mail laat de oudere contact houden met de kinderen en kleinkinderen wanneer die veraf wonen. Een nieuwe taal verwerven, nieuwe interessegebieden ontwikkelen, de nieuwe media leren gebruiken: dit alles opent mogelijkheden voor zinvolle activiteiten. Investeren in vormingsactiviteiten is ook voor ouderen bijzonder nuttig en zou bijvoorbeeld een belangrijk aandachtspunt moeten zijn voor het lokale beleid.

Naast vorming kan het lokale beleid ook wezenlijk bijdragen tot het scheppen van mogelijkheden op het vlak van actieve sportbeoefening, op maat van ouderen, en van culturele participatie.

Oud zijn werd lange tijd beschouwd als een periode van passiviteit: ‘op rust gaan’ heeft trouwens een beetje die bijbetekenis. Voor vele ouderen is hun nieuwe levensfase echter een periode van anders actief zijn. We moeten veel bewuster streven naar een samenleving waar ouderen zo lang mogelijk anders actief kunnen zijn. Dat is de betekenis van een actieve welvaartsstaat voor ouderen.

Dit kan moeilijke vragen oproepen, bijvoorbeeld inzake leeftijdsgrenzen. In het verleden werden leeftijdsgrenzen gebruikt om tijdig plaats te maken voor jongeren. Maar leeftijdsgrenzen mogen er niet toe leiden dat een steeds groter groep van ouderen volledig uitgesloten wordt van participatie: bijvoorbeeld inzake politieke participatie kan men zich afvragen of het huidige systeem van ouderenraden op gemeentelijk vlak voldoende is om ouderen bij het beleid te betrekken. Moeten zij niet rechtreekser aanwezig zijn en moet men zich niet opnieuw beraden over de leeftijdsgrenzen voor politieke mandaten?

Deze visie op actief ouder zijn, wordt ook aangehouden in de gerontologie, de wetenschap die zich bezig houdt met ouder worden. Vroeger sprak men daar van het ‘deficit-model’: men bestudeerde vooral wat ouderen niet meer konden in vergelijking met de jongeren. Nu is men vooral gericht op het competentiemodel: de nadruk wordt gelegd op de blijvende capaciteiten. Die visie wordt consequent doorgetrokken wanneer men het heeft over zorg: die moet namelijk meer gericht worden op het ondersteunen van zelfredzaamheid. Natuurlijk moet er ook zorg zijn voor wat de oudere niet meer aankan. Belangrijk daarbij is dat de zorg geen taken overneemt die de oudere zelf nog kan en wil doen, want dat maakt hem nodeloos afhankelijk.

Een positieve beeldvorming over ouderen is een belangrijke randvoorwaarde om hun actieve participatie maatschappelijk te ondersteunen. Zo moeten we er over waken dat het debat niet teveel in termen van een verhouding actieven-inactieven wordt gevoerd, waarbij vooral gekeken wordt naar de bijdragen van de actieven en de uitkeringen en zorgprestaties aan de ouderen. Op die manier wordt de solidariteit tussen generaties gereduceerd tot financiële transfers en blijft de meerwaarde van de maatschappelijke activiteit die zich niet in de economie en arbeidsmarkt situeert, buiten beeld. We moeten ook vermijden dat het beeld van de actieve oudere volledig gedomineerd wordt door de reclamewereld die de oudere voorstelt als een gelukkige consument. Want ook dat is een vertekend beeld. We moeten er dus voor zorgen dat het ouderenbeleid zich niet beperkt tot de zorgproblematiek die gepaard gaat met het ouder worden.

Een actieve welvaartsstaat werkt pro-actief. Er wordt niet gewacht tot een sociaal risico opduikt, maar het accent wordt gelegd op preventie. Men kan doorgaans slechts een hoge leeftijd bereiken als men voordien in een relatief goede gezondheidstoestand verkeerde. Niet alleen de vooruitgang in de medische technologie, maar ook de inspanningen die geleverd worden inzake preventie zullen aanleiding geven tot het opschuiven van de leeftijd waarop zware ziekten zich, bovendien gecondenseerd, zullen voordoen. Op dat ogenblik zijn de problemen minder van voorbijgaande aard, is de algemene toestand zwakker en nemen de beperkingen toe, waardoor de zorgproblematiek meer zal domineren dan bij jongeren. Wel lijkt de periode waarin zorgafhankelijkheid optreedt, korter te worden en op te schuiven naar hogere leeftijd. Wetenschappers spreken hier over ‘compressie van morbiditeit’.

Op hoge leeftijd is de gezondheidsproblematiek niet zozeer het gevolg van veroudering zelf, maar vooral van chronische aandoeningen die parallel met het verouderen tot uiting komen. Het verouderingsfenomeen is niet beïnvloedbaar, maar de chronische aandoeningen kunnen in veel gevallen door preventieve acties vermeden of afgezwakt worden. Zo neemt de prevalentie van hart- en vaatziekten af, onder invloed van de inspanningen op het gebied van preventiecampagnes die in het verleden geleverd werden (roken, dieet, bewegen). Het is deze dynamiek die aan de basis ligt van compressie van de morbiditeit naar steeds hogere leeftijden.

De problematiek van de zorgafhankelijkheid zal enkel beheersbaar zijn indien mensen tot op de hoogste leeftijden zo lang mogelijk en ten volle hun potentieel van zelfredzaamheid realiseren. Dit vereist gedurende gans het leven een voortdurende ondersteuning van preventieve acties. Preventie dient bij voorkeur primair te zijn, waarmee men bedoelt dat zij moet starten vóór het optreden van enig probleem. Voorbeelden zijn: vettenverlagend dieet, uitbouw van sociale contacten. Telkens wanneer nodig moet ook secundaire preventie aan bod komen, dit is preventie die pas van start gaat na het ontstaan van problemen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van aspirine ná het optreden van een hartinfarct. Specifiek voor ouderen komt ook tertiaire preventie vaak aan bod.Hier gaat het om moeilijk of niet behandelbare aandoeningen, waarvoor men dan in hoofdzaak tracht de gevolgen van de aandoening te beperken: installeren van alarm- en oproepsystemen bij personen die herhaaldelijk vallen, aanpassing van de woning, zoeken naar de meest aangepaste loophulp,…

Preventieve maatregelen dienen zich zo dicht mogelijk bij de bevolking te situeren. Informatie en vorming via alle beschikbare kanalen zijn fundamenteel. Hierbij dient aangestipt dat het realiseren van primaire preventie niet in de eerste plaats behoort tot het medische domein. Algemene bevolkingsgerichte acties zijn hier van groter belang. In het gezondheidscircuit dienen vooral de gezondheidswerkers op het niveau van de eerste lijn bij deze acties betrokken te worden.

Hun vorming dient bijgestuurd te worden, waarbij het belang van preventieve acties voor de benadering van de ouderenproblematiek ten zeerste moet benadrukt worden. De mogelijkheden om preventief te werken dienen uitgebreid en ondersteund te worden. Dit vereist niet alleen een mentaliteitswijziging maar ook een heroriëntering van de beschikbare middelen.

- preventie en vorming op jongere leeftijd, zowel bij kinderen als bij jongere volwassenen. Hier moet vooral aandacht gaan naar de courante aandoeningen die zeer vroeg in het leven beginnen maar pas op hogere leeftijd tot uiting komen (hart- en vaatziekten, kanker, osteoporose, tandenverlies, ... ). Dit betekent preventie op vlak van rookgedrag, voedingsgewoonten, beweging en tandzorg.

- preventie en vorming op oudere leeftijd, teneinde optimaal functioneren mogelijk te maken. Ook hier zijn het vooral de meest frequente problemen die de meeste aandacht verdienen (fragiliteit, ondervoeding, spierkrachtverlies, vallen, depressie, sociaal isolement, mentale weerbaarheid en geestelijke gezondheid, ... ). Fysieke oefeningen en bestrijden van sedentarisme zijn hier uiterst belangrijk. Op oudere leeftijd blijft ook de noodzaak bestaan voor vaccinatie en preventie van infecties. Bijzondere aandacht moet uitgaan naar het gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld slaapmiddelen, die de oudere soms onnodig kwetsbaar maken.

- sociaal ondersteunende maatregelen voor ouderen. Voor de “jongeren” onder hen en voor de meest valide ouderen dient de aandacht te gaan naar actieve participatie. Voor de meer fragiele ouderen dient ook gedacht aan het aanmoedigen van de weerbaarheid, het voorkomen van mishandeling[1] en het verhogen van de veiligheid. Dit laatste element vereist dat men bijvoorbeeld in het verkeer rekening houdt met de tragere reactie en de verminderde fysieke mogelijkheden van ouderen (oversteektijden aan kruispunten, opstaptijden voor het openbaar vervoer...). Er moet meer rekening worden gehouden met het voorkomen van praktische problemen die een onoverkomelijke hindernis kunnen worden om zich thuis te handhaven. Zo kan de geleidelijke teloorgang van een winkelas in een volksbuurt of de afwezigheid er van in een sociale woonwijk tot gevolg hebben dat ouderen grote moeite ondervinden voor dagelijkse inkopen.

Ook vanuit het federale niveau kan preventie nadrukkelijker aan bod worden gebracht. Bijvoorbeeld in het kader van thema’s voor kwaliteitsbevordering van de medisch praktijk of als begeleidende maatregel bij bijvoorbeeld de toegang tot bepaalde medicaties.

Niet alleen het woord ‘actief’ is van belang in de “actieve welvaartsstaat”! Onze ambitie is ook om een adequate sociale bescherming te bieden die inspeelt op bestaande en nieuwe behoeften. De vergrijzing brengt op dit vlak belangrijke uitdagingen met zich mee. Eerst en vooral moet echter worden benadrukt dat niet de oudere bevolking het sociaal risico vormt, maar wel een aantal fenomenen die samenhangen met het feit dat mensen langer leven en het aantal ouderen – en in het bijzonder de groep van hoogbejaarden – snel toeneemt. Dat feit op zich is namelijk juist het resultaat van het hoge welvaartsniveau (zie ook de statistische gegevens en voorspellingen in de bijlage). Op een eeuw tijd is de levensverwachting toegenomen met ongeveer 32 jaar voor vrouwen en 29 jaar voor mannen!

Wat zijn de gevolgen van deze evolutie? Ten eerste wordt de duur van de pensioenleeftijd langer. Gezien het pensioen berekend wordt op basis van het vroeger verdiende loon neemt het risico van relatieve verarming toe naarmate de betrokkene ouder is en de pensioenopbouw langer geleden plaatsvond. Regelmatige welvaartsaanpassing voor oudere pensioenen is dus één van de belangrijke doelstellingen, zeker in periodes van sterke economische groei en stijging van de lonen want dan wordt de afstand tussen het gemiddeld pensioen en het gemiddeld loon nog groter.

Sinds juni 2001 werd de verouderde wetgeving van het gewaarborgd inkomen voor bejaarden gemoderniseerd. Dit gaf aanleiding tot het uitwerken van een wet tot instelling van de Inkomensgarantie voor Ouderen (IGO) met als doel het financieel vangnet voor de ouderen te versterken.

Een tweede initiatief bestaat in de oprichting van het Zilverfonds ter vrijwaring van het wettelijk pensioenstelsel (de eerste pensioenpijler). Dit fonds bouwt een demografische reserve op om de grotere pensioenuitgaven van de baby-boom, die de pensioenleeftijd nadert, op te vangen.

Tot slot wil de regering via het Wetsontwerp op de Aanvullende Pensioenen de tweede pensioenpijler democratiseren. De bedoeling hierbij is voornamelijk de aanvullende pensioenen toegankelijk te maken voor alle werknemers. Dit wetsontwerp maakt het mogelijk dat gepensioneerde werknemers hun levensstandaard kunnen handhaven die ze gekend hebben tijdens hun actief leven en bovendien voldoende koopkracht hebben om nog nieuwe projecten te realiseren waar ze voordien geen tijd voor hadden zoals reizen, hobby’s….

Hier ligt nu een belangrijke verantwoordelijkheid van de vakbonden en de werkgevers. (Beleidsnota’s en toespraken over IGO, Zilverfonds en Aanvullende Pensioenen zijn te vinden op www.vandenbroucke.fgov.be)

Ten tweede neemt de groep van tachtig plussers snel in aantal toe. Het is de snelst groeiende bevolkingsgroep. Zij zijn door het biologisch verouderingsproces kwetsbaarder: het zicht en het gehoor verzwakt, de reactiesnelheid vermindert, de weerstand tegen infecties is verminderd, men is minder goed te been enzovoort. Ook het aantal mensen met een chronische aandoening neemt toe. Daardoor vermindert aan de ene kant de zelfredzaamheid, waardoor deze ouderen behoefte hebben aan dienstverlening (bijvoorbeeld poetshulp, warme maaltijden, vervoer) en is er anderzijds op vlak van gezondheid ook meer behoefte aan chronische zorg. Niettegenstaande de leeftijd waarop men afhankelijk wordt, lijkt toe te nemen èn het voorkomen (de ‘prevalentie’) van chronische aandoeningen lijkt op te schuiven, is de toename van de groep hoogbejaarden toch dermate groot dat een stijging van de vraag naar diensten en zorg onvermijdbaar lijkt. Hoe groot die toename zal zijn is bijzonder moeilijk om voorspellen – men kan dus ook niet zonder meer de huidige vraag naar zorg op de toekomst projecteren -, maar met zekerheid kan worden gesteld dat een consequent preventief beleid een wezenlijke invloed zal hebben op niet alleen de grootte van de vraag maar ook op de inhoud van deze vraag in de toekomst.

1. hoe diensten en zorg ontwikkelen om op de meest doelmatige wijze de toenemende vraag op te vangen?

2. hoe waarborgen dat de nodige menselijke en financiële middelen gemobiliseerd kunnen worden?

3. hoe waarborgen dat iedere oudere toegang heeft tot de diensten en zorg die hij behoeft?

Deze vragen over de juiste, voldoende en betaalbare zorg komen in de volgende hoofdstukken aan bod.

Samengevat situeren de risico’s die gepaard gaan met de veroudering van de bevolking zich vooral in een relatieve verarming van de mensen die reeds langer gepensioneerd zijn en in het verlies aan zelfredzaamheid bij hoogbejaarden. Het antwoord van de actieve welvaartsstaat op deze uitdaging is op een verstandige manier inkomenszekerheid bieden, afhankelijkheid zo veel mogelijk voorkomen en er voor zorgen dat wanneer dan toch afhankelijkheid optreedt, men verzekerd is van de nodige diensten en zorg: zekerheid bieden op inkomen, diensten en zorg!

Wie gaat er voor mij zorgen als ik oud ben? Dit is een vraag die iedereen wel eens stelt. Maar eigenlijk moet eerst een andere vraag gesteld: nemen we wel voldoende voorzorg voor als we oud zullen zijn? Wanneer we een huis kopen of bouwen of wanneer architecten woningen ontwerpen wordt te weinig de vraag gesteld: is dit ook het huis waarin ik zal kunnen wonen als ik oud word? Houden we met andere woorden in de beslissingen die we vandaag nemen voldoende rekening met die grote verworvenheid van onze welvaart, namelijk onze hoge levensverwachting? Dit is geen onschuldige vraag, want wellicht geldt dat duurzaamheid van de woning op lange termijn rendeert. Immers wanneer je woning er niet op voorzien is dat je minder zelfredzaam bent, moet je beroep doen op hulp of misschien zelfs opgenomen worden in een rustoord en dat gaat gepaard met aanzienlijke kosten.

De beschikbaarheid van woningen aangepast aan zorgbehoevenden dient te vergroten. Voor bestaande woningen kunnen premies of fiscale vrijstellingen voor aanpassing van de woningen worden ingevoerd. Voor nieuwbouw kunnen informatiecampagnes opgezet worden. Zeker voor de sociale woningbouw kunnen richtlijnen inzake duurzaamheid opgelegd worden, met de focus op woningen voor kandidaat huurders van wie de kinderen het huis hebben verlaten. Specifieke aandacht dient uit te gaan naar wat men domotica noemt: het gaat om elektronische oplossingen om de zelfredzaamheid te ondersteunen. Een goed voorbeeld is een lichtschakelaar in de slaapkamer die reageert op uit het bed komen. Het risico van vallen is namelijk erg groot in de slaapkamer. Het is trouwens merkwaardig dat bijvoorbeeld voor het autogebruik afstandsbediening quasi een vanzelfsprekendheid is geworden, terwijl elektronische huissleutels nauwelijks worden toegepast. Nochtans is dit erg praktisch wanneer men stramme handen heeft. Ook de snelle ontwikkelingen in de communicatietechnologie bieden interessante perspectieven: bijvoorbeeld de mogelijkheid om via televisie (met ingebouwde camera) en kabel in contact te komen met dienstverleningscentrales.

Een eerste benadering bestaat er in onderscheid te maken tussen zelfzorg, informele en formele zorg. Zelfzorg[2] moet hier vermeld worden als aandachtspunt omwille van het belang van ondersteunende dienstverlening. Een ondersteuning van de zelfzorg door een vlotte bereikbaarheid van allerlei dienstverlening maakt dat de oudere minder snel beroep moet doen op hulp en vermindert dus ook de afhankelijkheid. Het gaat om allerlei praktische aspecten van het dagelijks leven, zoals boodschappen doen, kleine herstellingen uitvoeren, paperassen, betalingen, maaltijden bereiden, verplaatsingen, onderhoud van de woning, enzovoort. Het voordeel van dienstverlening is dat de oudere zelf de regisseur blijft van zijn dagelijks leven, in tegenstelling tot zorg waar het de dienst is die bepaalt welke hulp wordt verstrekt. De ontwikkeling van buurtdiensten[3] en van dienstencentra is dus bijzonder zinvol. Het is overigens belangrijk diensten ter beschikking te stellen die dynamiserend werken en die het ouderen mogelijk maken tot zingeving te komen. Ontmoetingscentra, waar ook mogelijkheden bestaan voor praktische hulp in het dagelijks leven dienen aangemoedigd te worden (cf. de bestaande dienstencentra). Deze centra dienen deel uit te maken van een netwerk, uitgebouwd op wijkbasis.

In vele sociale woonwijken zijn winkels en andere gemeenschapsgebouwen vaak volledig afwezig. Dit veroorzaakt een belangrijk sociaal deficit voor alle leeftijdsgroepen, maar is nog prangender voor ouderen. In het algemeen blijkt dat er op stedenbouwkundig vlak onvoldoende aandacht geschonken wordt aan de mobiliteitsproblematiek en aan de levenskwaliteit van de ouderen. Een evaluatie van de bestaande toestand is daarom zeker te wettigen. Telkens men veranderingen in het openbaar domein overweegt, zou op voorhand moeten nagedacht worden over het effect daarvan voor de oudere en zijn omgeving. Dit komt b.v. ter sprake bij het verkeersarm of verkeersvrij maken van straten in de binnenstad, waardoor ouderen die daar wonen nog moeilijk weg kunnen, tenzij zij zich een taxi kunnen veroorloven.

Men mag er ook van uit gaan dat ouderen dank zij een steeds hoger inkomen meer bereid zullen zijn om beroep te doen op particuliere dienstverlening. Het is bijgevolg zinvol om de ontwikkeling van een private dienstenmarkt voor ouderen actief te ondersteunen, bijvoorbeeld vanuit een gemeentelijk of subregionaal niveau en eventueel gesubsidieerd (bijvoorbeeld via dienstencheques), zodanig dat de prijs van de dienstverlening betaalbaar blijft voor de ouderen.

Sommige diensten worden nu aangeboden binnen het kader van publiek georganiseerde en gesubsidieerde formele zorg (via diensten voor thuiszorg: bijvoorbeeld warme maaltijden aan huis, pedicure, poetshulp). Deze diensten werken dikwijls structureel samen met de verzorgende sector wat vanuit het oogpunt van naadloze zorg (zie verder) een pluspunt is. In de veronderstelling dat een particuliere dienstverleningsmarkt belangrijker zal worden, zal dus ook aandacht moeten uitgaan naar samenwerking met formele zorg.

Een andere ontwikkeling is het groeiend aanbod van service-flats en andere woonvormen, zoals aanleunwoningen waarin de nabijheid van dienstverlening verzekerd wordt in een woonaanbod specifiek voor ouderen.

In feite kunnen twee strategieën worden toegepast: diensten dichter brengen bij de plaats waar de oudere woont en de oudere dichter bij diensten laten wonen. Een combinatie van beide strategieën lijkt aangewezen, zodanig dat de oudere zelf kan kiezen wat voor hem de beste optie is. Ook om een andere reden is het aangewezen om niet alles in te zetten op één strategie: te veel mikken op dienstverlening aan huis kan inefficiënt zijn wanneer de zorgafhankelijkheid te groot wordt. Anderzijds zou het onwenselijk zijn om ouderenzorg te veel te concentreren op gespecialiseerde campussen, want dan is er risico op maatschappelijke gettovorming. Ook zwaar zorgbehoevende ouderen moeten contact kunnen houden met hun onmiddellijke leefwereld (de buurt, het dorp, de vrienden) en daarom moet de zorg voldoende ruimtelijk gespreid zijn.

Een bijzonder aandachtspunt vormt de informatie van de oudere over beschikbare diensten (dit geldt ook voor zorg). Onderzoek op het terrein leert dat vele ouderen zeer weinig inzicht hebben in de verschillende aspecten van het diensten- en zorgaanbod. Deze informatie moet in de eerste plaats op eenvoudige wijze te bekomen zijn of, bij voorkeur, door de overheid en de inrichtende organisaties in een bruikbare vorm aangeboden worden. De oudere moet ook in staat zijn om de beschikbare informatie te verwerken. Spijtig genoeg zijn het juist gezondheidsproblemen (b.v. beperkte cognitieve of mobiliteitsmogelijkheden) of een sociaal isolement die vaak de oudere beletten zelf het initiatief voor een zorgvraag te nemen. Indien er ouderenmishandeling in het spel is, zal dit vaak van buitenaf actief moeten worden bevraagd.

Gemeentebesturen kunnen inzake informatie aan ouderen een zeer actieve rol spelen bijvoorbeeld via informatiecampagnes. Verzekeringsinstellingen, organisaties werkzaam in het domein van het ouderenbeleid en gezondheidswerkers dienen ertoe aangezet te worden de principes van het gemeenschappelijk ouderenzorgbeleid actief te verspreiden, bijvoorbeeld via het verenigingsleven. De huisarts en de zorgcoördinator hebben een specifieke rol bij het informeren van zwakke en hulpbehoevende ouderen.

Informele zorg is niet betaalde zorg, verleend door de omgeving van de oudere. In Vlaanderen spreekt men ook van mantelzorg. De belangrijkste mantelzorgers zijn de partner en de kinderen. Maar ook burenhulp en hulp vanwege minder dicht verwante familieleden komen regelmatig voor. Het belang van informele zorg wordt dikwijls onderschat. Er is – nog steeds - een grote bereidheid tot informele zorg. Het zijn vooral praktische omstandigheden die zullen bepalen of een oudere beroep kan doen op informele zorg, zoals het al dan niet alleen wonen, de nabijheid en de arbeidsactiviteit van kinderen, de sociale netwerken van de oudere[4]. Aan informele zorg zit ook een verwachtingspatroon vast: de man/vrouw rolpatronen hebben hun effect op een verdeling van de werklast die bijvoorbeeld vooral te recht kan komen bij een dochter of schoondochter. Dat houdt het risico in dat vrouwen niet alleen tijdens hun arbeidsactieve levensfase naar verhouding meer zorglast dragen in het eigen gezin, maar ook nadien nog een lange fase doormaken waarin zij vooral belast zijn met zorg voor kleinkinderen en/of voor ouders of schoonouders.

Informele zorg vormt een onderdeel van solidariteit op micro-vlak binnen en tussen generaties en dat is overigens geen éénrichtingsverkeer. Zo stelt men vast dat niet zelden ouders hun kinderen financieel bijspringen. Deze solidariteit in de feiten is een veruitwendiging van hechte sociale relaties. Zij is dus ontzettend belangrijk voor maatschappelijke insluiting van ouderen, maar even goed zinvol voor de jongeren.

Van de samenleving mag worden verwacht dat deze informele zorgrelaties niet worden bemoeilijkt. Het voorzien in voldoende tijdskrediet om informele zorg te kunnen opnemen tijdens de beroepsloopbaan is een belangrijk aspect. Belangrijk is ook dat mantelzorgers gewaardeerd worden in hun rol, onder andere door de professionele zorg bij het nemen van beslissingen omtrent bijvoorbeeld het al dan niet plaatsen in een instelling. Ondersteuning van mantelzorg via vorming en via erkenning van hun organisaties kan daar toe bijdragen. Informele verzorgers hebben ook behoefte aan emotionele steun. Zij moeten er ook eens tussenuit kunnen. Ondersteuning vanuit de professionele zorg en het voorzien in formules van tijdelijke overname door de zorg dienen veel meer aandacht te krijgen.

Informele zorg tussen familieleden is geen formele arbeid. Hier zou men dus kunnen uitgaan van een wederkerigheidsprincipe (zowel geleverde zorg als financiële compensatie worden beschouwd als giften ‘om niet’). Als consequentie zou dan ook informele arbeid nooit beschouwd mogen worden als niet-toegelaten arbeid in het kader van werkloosheid of arbeidsongeschiktheid.

Het bevorderen van zelfzorg en informele zorg mag in geen geval worden beschouwd als een substituut voor professionele zorg, en van daaruit als een beleidsalternatief voor het investeren in professionele zorg. Het belang ligt daarentegen in het vermijden van voortijdig of onterecht beroep op professionele zorg, wat op zichzelf zorgafhankelijkheid in de hand werkt en ook het risico inhoudt dat meer zorgbehoevenden eventueel in de kou blijven. Het heeft geen zin om informele zorg te willen reguleren: dit is het domein van de interpersoonlijke solidariteit en behoort bijgevolg niet tot de publieke sfeer.

Wel moet de overheid de omstandigheden creëren waarin interpersoonlijke solidariteit effectief kan worden gerealiseerd. Onder de interpersoonlijke solidariteit valt ook eventuele financiële hulp. In die zin staat de huidige onderhoudsplicht in het kader van de bijstand van de openbare centra voor maatschappelijk welzijn ter discussie .

Onder formele zorg wordt het aanbod verstaan van diensten en individuele zorgverleners voor medische en niet-medische hulp aan zorgafhankelijke personen. Daaronder vallen: diensten voor thuiszorg (bijvoorbeeld diensten voor gezinszorg), thuisverpleging, huisartsgeneeskundige zorg, zorg van paramedische verstrekkers aan thuisverblijvenden, tijdelijke of definitieve residentiële zorg in thuisvervangende voorzieningen (rustoord, rust- en verzorgingstehuis, dagverzorgingscentrum, kort verblijf, serviceflats) en gespecialiseerde zorg (geriatrische ziekenhuis- en ambulante zorg, dagbehandeling en revalidatie).

Naast een benadering volgens type van zorg, moet het dynamisch karakter van de behoefte aan zorg in rekening worden gebracht. Leeftijd lijkt daarin een belangrijke determinant te zijn. 58.5% van de plus 95-jarigen verbleef in 1999[5] in een ROB of RVT tegenover 11.9% van de bevolking tussen 80 en 85. Dit illustreert dat wanneer men een zeer hoge leeftijd bereikt de kans om beroep te moeten doen op intensieve professionele zorg sterk toeneemt. In die laatste levensfase is de graad van afhankelijkheid dermate groot dat louter informele zorg, zelfs in combinatie met intensieve thuiszorg, niet meer haalbaar is. In deze context vormt de opname in een instelling wellicht het beste alternatief voor zowel de oudere als zijn omgeving.

Een bijzondere uitdaging voor formele zorg is vereenzaming van thuiswonende ouderen. Het gaat om ouderen die dikwijls alleen thuis wonen, weinig contact hebben met de kinderen en de buren en grote moeite hebben om nog buitenshuis te komen. Onderzoek van o.a. Xavier Leroy[6] wijst uit dat in het bijzonder deze groep het risico loopt verstoken te blijven van noodzakelijke hulp. Tegenover deze groep moeten de zorgverstrekkers met wie er nog contact bestaat (dikwijls zal dat de huisarts zijn) zeer alert zijn op ontbrekende schakels in de hulpverlening en als het ware de rol opnemen van de ontbrekende naaste. Dit risico op vereenzaming wordt zowel in de grootstad als op het platteland gesignaleerd.

Het verschil in levensverwachting tussen vrouwen en mannen verklaart waarom men in alle aspecten van ouderenzorg meer met vrouwen dan met mannen te maken heeft. In sommige situaties, waar veel hoogbejaarden gezien worden (b.v. G-diensten in ziekenhuizen) is het courant om een verhouding van vier tot vijf vrouwen voor één man aan te treffen. Het verschil in levensverwachting, nog versterkt door de doorgaans jongere leeftijd van de vrouw bij het huwelijk, verklaart ook waarom veel oudere vrouwen weduwe zijn. Ongeveer de helft van de vrouwen boven de leeftijd van 60 jaar is weduwe. Slechts ongeveer 15 % van de mannen is dan weduwnaar.

Vaak zijn de oudere weduwen ook sociaal geïsoleerd. Zij hebben een deel van de kennissenkring verloren, hun woning is onaangepast en vaak hebben zij een terugval van hun inkomen.

Oudere vrouwen zullen vaker dan mannen op hun kinderen terugvallen. Zo woont van de vrouwen ouder dan 75 meer dan één op vijf samen met de kinderen.

Een bijzondere situatie treft men aan voor allochtone ouderen. Eerste generatie migranten hebben nu een hoge leeftijd bereikt. Velen hebben hun oorspronkelijke culturele context behouden. Om een volwaardige ouderenzorg te kunnen aanbieden dient hiermee rekening gehouden te worden. De veronderstelling dat in zuiderse culturen de informele zorg tot een veel lagere professionele zorgvraag leidt, blijkt volgens de literatuur niet volledig steek te houden. Interculturalisering van de zorg moet dan ook aandacht krijgen (bijvoorbeeld hoe omgaan met andere houdingen ten opzichte van intieme zorgen) en ook het taalprobleem verdient aandacht. Zo stelt men vast dat heel wat van de Italianen op hoge leeftijd slechts gebrekkig Nederlands of Frans beheersen. Het risico is dan ook groot dat deze ouderen totaal afhankelijk worden van beslissingen van hun kinderen.

Het inschatten van de behoefte aan formele zorg in de toekomst is geen eenvoudige zaak: het aantal ouderen neemt toe, bij een toenemende gezondheid maar met ook een toename van het aantal chronische aandoeningen die een opvolging vergen en een sterke toename van het aantal hoogbejaarden met afnemende zelfredzaamheid. De behandelingsmogelijkheden op oudere leeftijd zijn aanzienlijk toegenomen wat tot een grotere vraag naar gezondheidszorg leidt. De bereidheid tot informele zorg blijft zeker bestaan, maar de sociologische en demografische veranderingen beïnvloeden de praktische beschikbaarheid van informele zorg. Gezinsverdunning, het wonen op grotere afstand, verzwakking van sociale netwerken, echtscheiding, een langere periode waarin de oudere alleen komt te staan na het overlijden van de partner zijn allemaal factoren die mee gaan bepalen of een oudere meer aangewezen is op professionele hulp. Het is dus wel van belang om voorspellingen te doen naar het aantal ouderen dat alleen zal wonen, dat inwoont bij kinderen, het aantal kinderen en kleinkinderen, het aantal ouderen die op grote afstand wonen van diensten maar ook vooruitzichten te maken naar de ontwikkeling van de vraag inzake particuliere dienstverlening en van het aanbod van zelfredzaamheidondersteunende woonvormen. Voor een aantal van deze gegevens moet men momenteel nog teruggrijpen naar de laatste volkstelling van 1991[7]. De oprichting van een interdepartementale observatiecel bij de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid zou het ouderenbeleid beter kunnen funderen. Het belang van deze oefening kan worden geïllustreerd aan de hand van een projectie van 2000 naar 2010 van de behoefte aan plaatsen in rustoorden en rust- en verzorgingsinstellingen bij ongewijzigd beleid. Op 10 jaar tijd zouden, bij ongewijzigd beleid, meer dan 24 000 plaatsen bij moeten worden gecreëerd of een verhoging van bijna 20%! De interdepartementale observatiecel kan tegelijk de ondersteuning leveren voor de in de inleiding beschreven open coördinatiemethode en de schakel vormen naar ondersteunend wetenschappelijk onderzoek.

Het basisprincipe van formele zorg is in de eerste plaats en onder alle omstandigheden de nodige hulp geven aan de oudere om verloren zelfzorg te herwinnen teneinde een zo groot mogelijke autonomie te realiseren. Telkens wanneer er een verlies van zelfredzaamheid ontstaat bij een oudere dient gestreefd te worden naar een maximaal herstel. De interventies dienen waar mogelijk een volledig herstel tot doel te hebben. Indien een functieverlies onvermijdelijk is, dienen de gevolgen zoveel mogelijk beperkt te worden (b.v. na een verlamming aanpassing van handgrepen van kranen en deuren door een ergotherapeut). De nodige hulpverleners dienen hiervoor in voldoende mate beschikbaar te zijn en gefinancierd te worden, ook voor de ambulante behandeling (b.v. ambulant of transmuraal werkende ergotherapeut).

De technische mogelijkheden waarmee men functieverlies kan ondersteunen zijn sterk geëvolueerd. Alhoewel steeds de kostprijs van deze nieuwe technologieën dient afgewogen te worden, verdienen zij toch onze volle aandacht en moeten wij trachten hen zoveel mogelijk te integreren in de ouderenzorg

Elke andere zorgvorm is een substitutie voor tijdelijke of definitief verloren mogelijkheid tot zelfzorg. De oudere dient de meest geschikte vorm van zorg te verkrijgen die hierin kan voorzien. De zorg dient zich te situeren op het laagst mogelijke niveau van interventie en substitutie. Het is fout om een zwaardere zorg te verlenen dan deze die nodig is. Deze benadering sluit aan bij de standpunten van het competentiemodel. Zij sluit ook aan bij de wens van de overgrote meerderheid van ouderen om zo lang mogelijk in de thuissituatie te kunnen verblijven. Waar mogelijk moet de verzorging in de thuissector de absolute voorkeur krijgen. Deze sector moeten we daarom maximaal uitbouwen en ondersteunen.

De performantie van de verschillende vormen van formele zorg bepaalt mee de behoefte aan thuisvervangende voorzieningen. De verschillende zorgaspecten voor ouderen vormen daarom een essentieel onderdeel in het ouderenbeleid. Een correcte inschatting van de behoeften vormt de onmisbare basis voor een adequate zorgverlening. Het is duidelijk dat het ontstaan van zorghiaten aan de basis zal liggen van onbevredigende thuissituaties en zal leiden tot vervroegde of onnodige opname in instellingen. De verschillende sectoren van de thuiszorg dienen daarom als een geheel bekeken te worden.

- verpleging met de verschillende aspecten: lichaamsverzorging, verpleegkundige handelingen (o.a. wondverzorging, medicatie), verpleegkundige begeleiding (vorming voor ouderen en mantelzorg);

De integratie van deze verschillende diensten evenals de coördinatie bij het gebruik ervan dienen verzekerd te worden. De erkenning en financiering van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging vanaf 2002 sluit zoveel mogelijk aan bij wat vandaag aan samenwerking bestaat. Voor het gehele land kunnen er ongeveer 145 diensten worden erkend. Een goede samenwerking tussen de oudere zelf, de mantelzorg en de formele zorg is van essentieel belang. De mantelzorg staat dikwijls in voor het grootste deel van de zorgtaken, zodat de inschakeling ervan omzeggens onmisbaar is om de correcte organisatie van de thuiszorg mogelijk te maken. Ouderen en mantelzorgers moeten dus nauw worden betrokken bij de werking van de geïntegreerde diensten, voor zowel de evaluatie van de zorgbehoefte, de multidisciplinaire bespreking als de opmaak van een zorgenplan.

De mogelijkheden van de ergotherapie in de geriatrische zorg zijn onderschat. In de thuiszorg kan de ergotherapeut een belangrijke bijdrage leveren. Deze prestaties aan huis (evaluatie, advies en uitvoering) dienen daarom vergoed te worden.

De rol van de huisarts situeert zich op verschillende terreinen: inbrengen van geriatrische principes in de multidisciplinaire samenwerking; pro-actief benaderen van fragiele ouderen om niet geuite of niet-gerealiseerde behoeften aan zorg te ontdekken; integreren van preventie in de zorg bijvoorbeeld door een actief gebruik van het globaal medisch dossier. De huisarts dient nadrukkelijker gevormd te worden omtrent specifiek geriatrische problemen, onder andere: opsporen, diagnose en aanpak bij dementie, depressies bij ouderen, voeding en revalidatie bij fragiele ouderen, valpreventie en aanpak van dreigend isolement. De huisarts vormt ten slotte een essentiële schakel tussen gespecialiseerde zorg en thuiszorg.

De rol van de verpleegkundige is van cruciaal belang in het handhaven van de oudere in de thuisomgeving. Momenteel besteden thuisverpleegkundigen ongeveer 60% van hun activiteit aan zorg bij ouderen met verminderde zelfredzaamheid. Dit percentage zal nog toenemen. De huidige nomenclatuur houdt daar te weinig rekening mee. Zo bijvoorbeeld is niets voorzien voor preventie van doorligwonden of voor toezicht op inname van medicatie. In het kader van een grondige nomenclatuurhervorming die door de overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen wordt voorbereid tegen 2003 zal prioritair aandacht gaan naar een betere aansluiting tussen vergoeding en veranderende taakinhoud van de verpleegkundigen. (De brief van minister Vandenbroucke aan de voorzitter van de overeenkomstencommissie Verpleegkundigen-Verzekeringsinstellingen over de sector thuisverpleging is te vinden op www.vandenbroucke.fgov.be. Klik hier voor de brief.)

In de nomenclatuur van de kinesitherapie wordt de specifieke opdracht bij de oudere ook onvoldoende tot uiting gebracht en wordt te weinig rekening gehouden met wetenschappelijke inzichten. Ook naar deze sector toe dringt een nomenclatuurhervorming zich op.

Apothekers zien voor zich zelf een taak weggelegd op vlak van farmaceutische zorg. In het bijzonder naar ouderen is dit interessant omwille van de frequent voorkomende polymedicatie en de grotere behoefte aan voorlichting omtrent inhoud van de bijsluiter, mogelijke bijwerkingen en kostprijs.

Centra voor dagverzorging, nachtopvang en kortverblijf

Deze voorzieningen zijn belangrijke hulpmiddelen ter ondersteuning van zorgbehoevende ouderen in de thuissituatie. Zij laten toe dat de ouderen soms eens uit het thuismilieu weg kunnen waardoor de informele verzorgers gedurende een korte tijd ontheven worden van de toezicht - of verzorgingstaak. Dit verhoogt de draagkracht van de informele zorgverleners en geeft aan de oudere bredere sociale contacten. Daar de centra moeten beletten dat ouderen vroegtijdig dienen geplaatst te worden moet de toegangsdrempel voldoende laag zijn. Ook ouderen met relatief lichte zorgbehoefte dienen toegang te krijgen om toe te laten dat hun informele verzorgers over voldoende vrije tijd beschikken, waardoor overbelasting te voorkomen is. Het Koninklijk besluit van 24 juni 1999 inzake de dagcentra laat hiervoor momenteel geen financiering toe.

Rustoorden en Rust- en verzorgingstehuizen (RVT)

Teneinde de oudere zolang in zijn thuissituatie te kunnen laten als hij dat wenst, en een onnodige opname in een instelling zoveel mogelijk te vermijden is het wenselijk dat aan elke opname een multidisciplinaire geriatrische evaluatie vooraf gaat. Hierdoor zal nog behandelbare medische of functionele problematiek niet aan de aandacht ontsnappen. De oudere dient hiervoor geëvalueerd te worden zowel op medisch, cognitief en functioneel als op sociaal vlak. Gezondheid dient hier in de brede zin, zoals gedefinieerd door de WGO, gezien te worden. Ook algemene welzijnsproblemen, meestal in de psychische (hardnekkige depressie) of sociale sfeer (onoplosbaar isolement, veiligheidsproblemen) kunnen een reden tot opname in rusthuis of RVT zijn. Gevalideerde en breed verspreide evaluatietechnieken dienen hierbij gebruikt te worden. In het algemeen dient rekening gehouden te worden met de grenzen van de opvangmogelijkheden in het thuismilieu. Deze evaluatie moet de oudere in staat stellen om een betere keuze te maken in het voor hem meest geschikte zorgaanbod, en mag dus niet als een belemmering gezien worden.

Indien de oudere kiest voor een opname in een instelling of indien deze onvermijdelijk is, dan moet de oudere daar op een zo correct en efficiënt mogelijke manier opgevangen kunnen worden. Ongelijkheden in opvang voor gelijkaardige zorgbehoefte dienen zoveel als mogelijk weggewerkt te worden. Waar mogelijk dienen regionale verschillen vermeden te worden. Instellingen moeten ook bij voorkeur polyvalent zijn, zodat de oudere de noodzaak bespaard wordt om van de ene naar de andere instelling te verhuizen wanneer zijn afhankelijkheidsprofiel wijzigt.

In een terminale fase dient de oudere die in een rustoord of RVT verblijft bij voorkeur aldaar verzorgd te worden. Vermijdbare transfer naar ziekenhuizen in deze situatie is belastend voor de oudere en zijn omgeving. Blijvende uitbouw van de palliatieve functie in rustoorden en RVT’s is daarom belangrijk.

De negatieve appreciatie die nu al te veel aan de instellingen gekoppeld blijft, dient weggewerkt te worden. Om hiertoe te komen is een bredere en diepgaandere inspraak van ouderen en verenigingen noodzakelijk. De sector moet zelf ook ruimte krijgen om de vernieuwende ideeën en concepten die er leven voldoende te kunnen uitproberen en te veralgemenen.

Rustoorden en RVT’s hebben een dubbele en specifieke deskundigheid: voorzien in een thuisvervangend woonaanbod en bieden van verzorging in een multidisciplinair kader. Het onderscheid tussen beide instellingsvormen is in feite achterhaald. Een benadering als woon- en zorgcentra, zoals voorgesteld door het VVI beantwoordt beter aan de actualiteit. Instellingen kunnen uiteraard onderling verschillen qua profiel van de bewoners: min of meer gericht op zwaar zorgafhankelijke bewoners, meer gericht op dementie versus aanbod voor vooral fysiek afhankelijke personen…

Een mogelijke piste is om binnen de samenwerking tussen de overheden tot een taakverdeling te komen: alle aspecten van thuisvervangend wonen, bijvoorbeeld architectonische normen en normen van woonkwaliteit, en de er mee samenhangende dienstverlening zouden aan de gemeenschappen en gewesten kunnen worden overgelaten, terwijl de regulering en financiering van de zelfredzaamheidondersteunende zorg (huisarts – en farmaceutische zorg, verpleging, kiné, logopedie, ergotherapie en verzorging bij activiteiten van het dagelijks leven) opdracht zou kunnen zijn van de federale overheid. Dit zou bijvoorbeeld het gewest Brussel beter toelaten om een aan de grootstad aangepast beleid te voeren onder andere om beter rekening te kunnen houden met het gebrek aan ruimte tot schaalvergroting. Deze taakverdeling veronderstelt een nauwe samenwerking tussen de federale overheid en de andere overheden, en tussen de de verschillende verantwoordelijken binnen elke regering. Niet alleen de minister van sociale zaken maar ook de minister van Volksgezondheid heeft een cruciale taak op het federale vlak.

Onverminderd de rol van de Minister van Volksgezondheid, zou dit de federale overheid eventueel kunnen toelaten om de zorgverstrekking volledig te regelen op basis van de wet op de ziekteverzekering en niet langer op basis van artikel 5 van de wet van 27 juni 1978 (wat RVT’s betreft). In dat geval dient wel een programmatie van het aantal plaatsen te worden overeengekomen via een samenwerkingsakkoord.

Een belangrijk aspect van het thuisvervangend wonen is de onverminderde activering van de oudere. Organisatorische overwegingen (bijvoorbeeld van maaltijden en van onderhoud) kunnen tot gevolg hebben dat nog bestaande mogelijkheden van de oudere zelf niet meer worden aangesproken. Daarom moet worden overwogen of ouderen, die dat zelf wensen, in staat moeten worden gesteld om nog een maaltijd te bereiden of de kamer te onderhouden. Bijzonder interessant is de ontwikkeling van kleinschalig wonen voor ouderen waar het concept genormaliseerd wonen centraal staat. Eén of meerdere kleine groepen van dementerende personen wonen er samen in een woning in het dorp of de stad, waarbij de nodige dienstverlening en zorg is verzekerd[8].

Een ander aandachtspunt is de vrijheid waarover de oudere moet kunnen beschikken: huishoudelijke reglementen moeten hier voldoende rekening mee houden. Dit vraagt ongetwijfeld een zeer flexibele organisatiecultuur!

De schrijnende situaties die vandaag in een aantal rusthuizen worden vastgesteld moeten adequaat en consistent worden aangepakt, maar vooral worden voorkomen door er voor te zorgen dat de exploitatie van een instelling uit winstbejag onmogelijk wordt gemaakt via adequate normering. Indien bepaalde schrijnende situaties niet weggewerkt kunnen worden, dan zal zich hier onvermijdelijk de vraag worden gesteld of er in de opvang van ouderen wel plaats is voor commerciële initiatieven met winstoogmerk.

Bij opname in een ziekenhuis dient de bekommernis er in de eerste plaats in te bestaan de oudere zo vlug mogelijk naar de thuissituatie of het thuisvervangend wonen te laten terugkeren. Nog al te vaak krijgen de beperkende elementen voor een vlugge terugkeer onvoldoende aandacht krijgen. Daar ouderen typisch een polypathologie, functionele belemmeringen en een verminderd herstel van evenwicht (homeostase) vertonen, is hier een multidisciplinaire benadering vereist. De ondersteuning vanuit het specialisme geriatrie dient daarom geoptimaliseerd te worden. De ontwikkeling van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in de ziekenhuizen kan deze problemen verhelpen. Het principe van het zorgprogramma voorziet immers dat elke oudere die een geriatrisch profiel vertoont, opgenomen wordt in het programma, op welke afdeling hij zich ook bevindt. Op die wijze kan hij genieten van het bijkomende zorgaanbod van het programma geriatrie. Het is immers overtuigend aangetoond dat de geriatrische benadering van de oudere patiënt resulteert in een grotere kans op terugkeer naar huis en minder plaatsingen, een grotere graad van zelfredzaamheid en minder heropname. Uiteraard blijft de voorkeur gaan naar de opname van een geriatrische patiënt op de afdeling geriatrie zelf, waar de multidisciplinaire bestaffing garant staat voor een efficiënte aanpak.

Waar mogelijk dienen ziekenhuisopnames vervangen te worden door een benadering via het geriatrisch daghospitaal. Daardoor kan de oudere patiënt zolang mogelijk in zijn vertrouwde omgeving verblijven. Een uitbouw van deze daghospitalen dient daarom als prioritair beschouwd te worden, onder andere voor een adequate diagnostiek bij beginnende dementie. In het geriatrisch daghospitaal wordt de oudere opgevangen omwille van diagnostische noden, voor therapie of voor revalidatie. Om de toegankelijkheid van het geriatrisch daghospitaal te verzekeren, dienen ook voor de verplaatsingen financiële middelen voorzien te worden.

De revalidatie van de oudere patiënt verdient bijzondere aandacht. Het huidige revalidatielandschap is volledig toegespitst op jongere patiënten en op de klassieke revalidatieindicaties. Revalidatie voor ouderen beoogt andere patiënten te bereiken. Het overgrote deel behelst patiënten met “courante” pathologie, doch waarbij, na het succesvol behandelen van de acute aandoening, het herwinnen van een functionele autonomie gecompromitteerd is vanwege de typisch geriatrische context: zwakke algemene toestand, polypathologie, sociaal bedreigd zijn, verlengde zorgbehoefte, …

Geriatrische revalidatie heeft vaak ook andere doelen (zo streeft men geen terugkeer naar het beroep na, maar wel reïntegratie in de maatschappij, bij voorkeur in de thuisomgeving) en zet de revalidatietechnieken (multidisciplinaire, paramedische begeleiding) op een andere manier in.

De revalidatie van de geriatrische patiënt dient niet te starten nà de acute fase, maar wel vanaf het ogenblik van de opname in de G-dienst of in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Talrijke studies hebben inderdaad aangetoond dat dit simultaan starten van diagnose, behandeling en revalidatie toelaat kostbare tijd uit te sparen en dat het de kans op terugkeer naar huis of het herwinnen van de zelfredzaamheid sterk verhoogt.

Voor een groot deel van de geriatrische patiënten verloopt de revalidatie nu sequentieel en start zij pas later, na de acute fase en na transfer naar Sp-diensten. Hierdoor gaat kostbare tijd verloren en zijn de resultaten duidelijk veel slechter. De huidige indeling van de Sp-diensten in 6 verschillende monodisciplinaire “specialiteiten” heeft in de praktijk weinig zin. De meeste patiënten in de diensten Sp-chronisch, Sp-locomotorisch, Sp-neurologisch, Sp-cardio-respiratoir en Sp-psychogeriatrie zijn ouderen (de gemiddelde leeftijd in deze Sp-diensten ligt rond de 80 jaar) en vertonen een polypathologie, die een geriatrische, multidisciplinaire benadering noodzakelijk maakt. Omwille van deze elementen dienen deze Sp-diensten ingeschakeld te worden in het continuüm dat de oudere patiënt moet ondersteunen. Een ander element is dat sommige opnames in deze Sp-diensten eerder een residentieel karakter vertonen. Daarom kan overwogen worden de Sp-diensten te ontbinden en te vervangen deels door G-bedden en deels door plaatsen in woon – en zorgcentra.

De palliatieve Sp-diensten en de Sp-diensten met specifieke pathologie (zoals deze voor patiënten met Multipele sclerose, dwarslesies van het ruggenmerg, neurologische afwijkingen bij kinderen) worden best behouden als categorale instellingen voor langdurige zorg. De vraag dient gesteld te worden of zij niet best zouden evolueren naar het model van de Nederlandse verpleeghuizen, waarbij zij dan zouden functioneren als een gespecialiseerde vorm van residentiële zorg.

De zorgbehoefte van ouderen aan geestelijke gezondheidszorg is reeds aan bod gekomen in de beleidsnota ‘De psyche: mij een zorg’ van de Ministers Aelvoet en Vandenbroucke (www.vandenbroucke.fgov.be trefwoord: psyche). De krachtlijnen ervan zijn: het ontwikkelen van een duidelijk geprofileerd zorgcircuit voor ouderen, een brede samenwerking tussen de verschillende voorzieningen, de ontwikkeling van gerontopsychiatrische expertise en de uitbouw van gespecialiseerde psychogeriatrische eenheden in de ziekenhuizen.

Bijzondere aandacht is nodig voor voldoende geriatrische zorg voor ouder wordende residenten in psychiatrische voorzieningen (bijvoorbeeld psychiatrische verzorgingstehuizen).

In de huidige situatie domineert het zorgaanbod nog steeds de zorgproblematiek. De financiering wordt teveel bepaald vanuit de behoefte om de bestaande structuren in stand te houden. Daardoor neemt het risico toe dat niet steeds de meest aangepaste zorgvorm verstrekt wordt. Het is de werkelijke nood aan zorg die de motor moet zijn van de zorgverlening. Ideaal moet de vraag starten bij de oudere zelf.

Een centraal element is de vertaling van de zorgvraag. Vaak zal de oudere zelf onvoldoende het antwoord op zijn zorgnood kunnen inschatten. Hier dient men te kiezen voor een “overlegmodel”, waarbij de oudere (en/of zijn vertegenwoordiger) en de verantwoordelijken van de dienst- en zorgverstrekking samen de problematiek bespreken. Een belangrijk tekort in de huidige werkwijze is de afwezigheid van een betrouwbaar systeem dat de zorgvraag en zorgbehoefte van ouderen op een globale wijze inschat. Dit evaluatieinstrument moet bij voorkeur “universeel” zijn en bruikbaar voor de verschillende vormen van zorgverlening.[9] Het zal voldoende diepgang moeten hebben om verschillende situaties te kunnen inschatten en met elkaar te vergelijken, zonder tot contradictoire inschattingen te leiden. In elk geval dient het instrument zich te baseren op de ICIDH-2[10] van de Wereldgezondheidsorganisatie (2001). België zou zich dan eindelijk inschrijven in de belangrijke internationale ontwikkelingen op het vlak van een wetenschappelijk onderbouwde benadering van afhankelijkheid.

Het is nodig om de definiëring van de globale individuele zorgbehoefte bij te stellen en te verruimen. Tot op vandaag wordt de zorgbehoefte afgeleid op basis van instrumenten die de psychische, somatische en instrumentele zorgafhankelijkheid van de oudere beschrijven. Om een zorgcontinuüm te realiseren is het noodzakelijk dat de verschillende zorgpartners een gemeenschappelijke basisinstrument hanteren dat aangevuld kan worden met specifieke elementen die van toepassing zijn in de thuiszorg en/of in de residentiële zorg. We moeten dus streven naar een flexiebel instrument dat verschillende doelgroepen kan bereiken ongeacht of de persoon thuis of in een woon- en zorgcentrum verblijft.

De instrumenten zijn echter onvolledig omdat niet alleen fysische en mentale factoren maar ook sociale, economische en omgevingsfactoren het leven en functioneren van de oudere persoon bepalen. De beoordeling van de mogelijkheden van de omgeving, van de nood aan supervisie en bewaking worden vandaag niet verdisconteerd in de bepaling van de zorgbehoefte. Een voorbeeld hiervan bij de omgevingsfactoren is bijvoorbeeld transport. Ouderen met een beperking of een handicap kunnen met een aangepaste transportmogelijkheid (een rolstoel of looprekje) opnieuw sociaal functioneren.

Het instrument zal minstens een bepaalde graad van complexiteit vertonen opdat het flexiebel zou kunnen toegepast worden naargelang de aard van de zorgvorm enerzijds en de aard van de individuele zorgbehoefte anderzijds.

Pas na een correcte inschatting van de individuele zorgbehoefte kan in aansluiting hiermee een realistische, doelgerichte en doelmatige zorgverlening worden aangeboden. Het invoeren van een evaluatieperiode tijdens dewelke de zorg reeds voorlopig start kan nuttig zijn.

Het is nu onvoldoende duidelijk wie op welk moment de verantwoordelijkheid moet nemen voor het initiëren van een zorgevaluatie en wie deze zal uitvoeren.

Wanneer we dus spreken over een evaluatieinstrument gaat het over heel wat anders dan de huidige KATZ schaal, die gebruikt wordt voor financiering. België zit op dat punt op een verkeerd spoor. Evaluatieinstrumenten hebben op de eerste plaats een belang voor een adequate inschatting van behoefte van zorg die afgeleid wordt uit het verkennen van nog aanwezige mogelijkheden tot zelfredzaamheid. Zij zijn dus klinische of zorginstrumenten. Wel is het mogelijk om vanuit gegevens van goed opgebouwde evaluatieinstrumenten betrouwbare voorspellingen te maken voor de hoeveelheid zorg die nodig is. Dit kan worden vertaald in zorgprofielen die omgezet worden in budgetten (overigens in de regel niet per individu maar per groep van zorgafhankelijke personen, men noemt dit iso-groepen).

Er werd reeds een akkoord bereikt in de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om een expertenwerkgroep voorstellen te laten formuleren voor een voor België hanteerbaar evaluatieinstrument. De bedoeling is om reeds begin 2002 hierover een akkoord te bereiken en te starten met de invoering ervan in de verschillende sectoren van zorg. Uiteraard zal het heel wat tijd vragen vooraleer een veralgemeende en systematische toepassing kan worden bereikt, gezien de vereiste opleiding en noodzakelijke bijsturingen eens ze zijn ingevoerd.

Gestandaardiseerde instrumenten leveren waardevolle informatie voor macro-evaluatie van zorgbehoeften, maar ook voor systematische kwaliteitsevaluatie. De invoering van een standaardinstrument zal van meet af aan in elektronische vorm gebeuren en zeer snel moet ook een gegevensbank starten van waaruit feed-back kan worden gegeven aan de zorgsector omtrent de geleverde kwaliteit. Tegelijk laat dit toe om te evolueren naar een financiering op basis van activiteit veeleer dan op basis van erkenningnormen en om de doelmatigheid te bewaken. Kostenbeheersing is van primordiaal belang in de context van de huidige kostenexplosie. Onnodige dienstverstrekking (b.v. door onvoldoend streven naar zelfredzaamheid of door sub-optimale zorgplanning) of dienstverstrekking op te hoog niveau (b.v. vermijdbare opname in een RVT), leiden tot verlies van potentieel in de sector. Anderzijds geven niet ingevulde hiaten in de zorgverlening eveneens aanleiding tot vermijdbare opnames. Optimale doelmatigheid dient daarom nagestreefd te te worden in alle onderdelen van de ouderenzorg. Een grotere aandacht voor preventie past in dit streven naar doelmatigheid.

Daarnaast moet ook nadrukkelijk geïnvesteerd worden in beleidsvoorbereidend wetenschappelijk onderzoek. De eerder vermelde departementale observatiecel kan een belangrijke schakel vormen voor het definiëren van onderzoeksthema’s. Op korte termijn is er bijvoorbeeld nood aan validering van evaluatieinstrumenten. Er dienen ook conclusies getrokken uit bestaand onderzoek (onder andere uit de Qualidem studie[11] over dementie).

Naadloze zorg betekent dat de oudere, over het verloop van de levensfase waarin hij aangewezen is op zorg, op elk ogenblik en zonder hiaten kan rekenen op de zorg waaraan hij behoefte heeft en die hij vrij verkiest.

Op organisatorisch vlak dienen de ganse dienstverlening, de gezondheidszorg en het verzorgingsaanbod als één geheel te functioneren. Dit principe vermijdt dat om andere dan zorgkundige redenen geopteerd zou worden voor één van de beschikbare diensten of zorgvormen.

De verschillende opvangmogelijkheden voor de zorgbehoevende oudere dienen meer als een continuüm van wonen en zorg beschouwd te worden. Wanneer het ouder worden gepaard gaat met gezondheidsproblemen en afnemende zelfredzaamheid, krijgt de woonvorm een belangrijke impact op de mogelijkheid om autonoom, buiten de instelling te kunnen verblijven. Ook de verzekering van de niet strikt op lichaamsverzorging gerichte zorg is van het grootste belang om zich in de thuissituatie in stand te kunnen houden. Dit alles moet een continuüm vormen. Voor sommige ouderen zal het interessanter zijn om relatief zware zorg in de thuissituatie te kunnen ontvangen. Voor anderen zal dan weer een eerder lichte zorg beter in een instelling gegeven worden. Het is belangrijk om vlot te kunnen kiezen binnen een ruim aanbod. Bij deze keuze moeten de ouderen zelf, evenals hun vertegenwoordigers en informele verzorgers, in ruime mate betrokken worden. Een dergelijke aanpak veronderstelt op zijn minst een intense netwerkvorming. In een regio moeten instellingen en diensten thuisverzorging intens samenwerken, soepel op elkaar inspelen en aansluiten op het ruimer sociale beleid. Telkens moet de bedoeling erin bestaan de oudere in de meest aangewezen omstandigheden te helpen. In deze context is elke competitie tussen instellingen enerzijds en thuissector anderzijds uit den boze.

Dit houdt onder meer in dat de oudere beroep moet kunnen doen op thuiszorg, ook wanneer die intensief van aard is. Thuiszorg moet dus voldoende worden uitgebouwd. Het betekent ook dat een eventuele voorkeur voor een residentiële zorgformule moet kunnen worden gehonoreerd. Belangrijk is verder dat overgangen van de ene naar de andere zorgvorm (bijvoorbeeld tijdelijk van thuis naar kortopvang, of een overgang van thuis naar rusthuis via een formule van dag- of nachtopvang) vlot kunnen verlopen en dat de zorg als het ware continu doorloopt ongeacht de plaats waar de oudere verblijft.

Zowel voor thuiszorg als thuisvervangende zorg moet het centrale aandachtspunt zijn een zo goed mogelijke levenskwaliteit en zo goed mogelijke graad van zelfredzaamheid van de bewoner te bekomen. Beide zorgvormen liggen in elkaars verlengde en kunnen zelfs elkaar versterken. Waarom zou de thuisverpleegkundige niet doorgaan met de zorg wanneer de oudere naar een dagverzorgingscentrum gaat? En kan de rustoordsector niet instaan voor kleinschalige kortopvangplaatsen waar de thuiszorg de zorg verstrekt? Lijkt het niet logisch dat de permanentie in rustoorden ook instaat voor telebewaking van thuiswonende ouderen en bij problemen beroep doet op wachtdiensten vanuit de thuiszorg? Kunnen er vanuit de keuken van het rustoord geen maaltijden vertrekken naar thuisverblijvende ouderen? Kan de thuiszorg geen beroep doen op de ergotherapeut van het rustoord om een aanpassing van de woning te bespreken?

Er zijn heel wat aangrijpingspunten denkbaar voor wisselwerking tussen instellingen en thuiszorg. Hetzelfde geldt voor de wisselwerking tussen geriatrische ziekenhuiszorg en extramurale zorg (thuiszorg en rustoordzorg). Een multidisciplinaire geriatrische evaluatie kan onvermoede mogelijkheden tot revalidatie aan het licht brengen die misschien een opname in een rustoord kan voorkomen. “Liaisongeriatrie” laat toe dat de specialist een bijkomende expertise kan inbrengen bij de multidisciplinaire aanpak in de thuiszorg.

Naadloze zorg betekent dus ook het dichter bij elkaar brengen van de verschillende sectoren die bezig zijn met zorgen voor ouderen.

Dat veronderstelt dat zorgverstrekkers uit de verschillende sectoren elkaar kunnen ontmoeten in een gemeenschappelijk platform, een zelfde taal spreken en ook sommige aspecten van de zorg samen uitvoeren.

Wij kiezen radicaal voor een transmuraal en transsectoriëel samenwerkingsmodel in de ouderenzorg. Concreet houdt dit in:

- de uitbouw van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging tot een samenwerkingsplatform omtrent de zorg aan ouderen die thuis verblijven, de ondersteuning van informele zorg en de overgang tussen thuiszorg en instellingszorg; onder andere zullen middelen ter beschikking worden gesteld die in de functie van ergotherapeut kunnen worden geïnvesteerd;

- de ontwikkeling van zorgformules (dagopvang, nachtopvang, kortverblijf) onder een uitgesproken samenwerking van instellingen en thuiszorg voor ouderen die nog thuis wonen maar behoefte hebben aan één of andere vorm van tijdelijke opvang. Voor deze ouderen kan gedacht worden aan een globale financiering die zowel de aan huis verstrekte zorg als deze in de instelling dekt. Een mogelijke aanpak hierbij is het oprichten van een zorgvernieuwingsfonds waarin een experimenteerruimte wordt gegeven voor nieuwe zorgformules;

- de ontwikkeling van ‘trajectbegeleiding’. Hiermee wordt bedoeld dat een professionele zorgverstrekker de taak opneemt om de oudere te volgen doorheen het hele proces van zorg en over de tijd heen. Bijvoorbeeld wanneer de oudere opgenomen wordt in het ziekenhuis zal de casemanager er voor zorgen dat de informatie omtrent de mogelijkheden tot zelfredzaamheid doorstroomt naar het team van het ziekenhuis en dat het behandel- en revalidatieplan afgestemd is op de mogelijkheden van de oudere om zich na ontslag te handhaven. Deze functie bestaat nu reeds ten dele (ontslagmanager in G-diensten; zorgbemiddelaar in Vlaamse Gemeenschap; coördinator thuiszorg in Brussels en Waals Gewest);

- de ontwikkeling van een transmurale rol van de geriater, in samenwerking met de huisarts, via liaisongeriatrie;

- de uitbouw van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt die in het algemeen ziekenhuis opgenomen is;

- de betere aansluiting van ziekenhuisbedden bestemd voor langdurige verblijven (Sp).

Uit voorgaande hoofdstukken is al gebleken dat een goede planning van zorgvoorzieningen op basis van behoeften geen eenvoudige oefening is. Momenteel zijn de ziekenhuisvoorzieningen (federaal) en de rustoorden en rust - en verzorgingstehuizen (gemeenschap of gewest) voorwerp van programmatienormen en loopt ook een reconversie van ROB in RVT bedden met een laatste schijf van 5 000 bedden in 2002, met afspraak over het maximum aantal bedden per gewest.

Het zou aangewezen zijn om tussen de verschillende overheden een akkoord te bereiken over een éénvormige en genuanceerde programmatie waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende leeftijdsklassen boven de 60 jaar zodanig dat de RIZIV-tussenkomst een gelijke financiële vertaling is van de behoefte over het gehele land.

Vanuit de sector van rustoorden wordt de vraag gesteld naar verdere reconversie. In het licht van eerder uiteengezette beschouwingen is dat in feite een achterhaalde vraag. Immers, wanneer het onderscheid tussen ROB en RVT wordt opgeheven en enkel nog wordt gekeken naar het profiel van de bewoners is er in principe geen sprake meer van reconversie, tenzij alsnog een onderscheid wordt gemaakt in de erkenning van een instelling naargelang de zwaartegraad van afhankelijkheid van de bewoners die er kunnen verblijven. Op federaal niveau zou het accent moeten verschuiven van ‘type instelling’ naar ‘aard van de activiteit’. Dit veronderstelt het omschrijven van de aard van zorgen die voor elk type van zorgafhankelijkheid moet worden geleverd. De Gemeenschappen en Gewesten kunnen van hun kant verschillende types van instellingen definiëren in functie van het profiel van de bewoners. Het rechtstreeks verband tussen het erkende statuut van het bed (ROB/RVT) en de hoogte van de tussenkomst wordt echter doorgeknipt: de enige relevante criteria zijn de zorglast (tegenover een gelijke zorglast dient een gelijke zorginspanning te staan die ook gelijk moet worden gefinancierd) en de kwaliteit van de geleverde zorg (voor een hogere kwaliteit moet een nuancering van de vergoeding mogelijk zijn). Dit zou meteen ook het probleem oplossen van de onregelmatige spreiding van RVT-bedden.

Een zelfde principe zou moeten gelden voor de zorg aan huis. Dat veronderstelt wel een aantal bijsturingen. Zo komt de ziekteverzekering niet of niet op dezelfde wijze tussen voor dezelfde zorgen naargelang de oudere thuis is, in ROB verblijft of in RVT. Bijvoorbeeld is kiné onderdeel van het globaal pakket in een RVT maar niet in een ROB. De zorg in een ROB is een klein risico voor de zelfstandigen terwijl RVT zorg een groot risico is. Zorgondersteuning voor activiteiten van het dagelijks leven door verzorgenden maakt deel uit van het pakket RVT en ROB maar niet in thuiszorg. In thuiszorg worden verpleging en kiné afzonderlijk gefinancierd. Anderzijds komen de Gemeenschappen tussen in die zorg aan huis via gesubsidieerde diensten voor gezinszorg. Er zou ook moeten worden nagegaan welke hulpmiddelen die nu via bandagisten en ortopedisten worden verstrekt (stoma- en incontinentiemateriaal, rolstoelen…) eventueel kunnen worden geïntegreerd in het zorgpakket. Het principe ‘een zelfde pakket zorg aan een zelfde prijs’ toepassen op het geheel van de zorg buiten het ziekenhuis stuit dus op een aantal praktische drempels.

Een ander aspect is de manier waarop zorg wordt gefinancierd. De huidige forfaitfinanciering per oudere op basis van de KATZ-schaal is achterhaald. Het is echter onmogelijk om op zeer korte termijn een nieuwe schaal in te voeren, afgeleid uit een evaluatieinstrument voor zorgplanning. De KATZ-schaal zal dus nog een aantal jaren gebruikt moeten worden, maar dit kan wel op een andere manier georganiseerd. Het lijkt veel logischer om instellingen een globaal budget toe te kennen op basis van de case mix, vertrekkend vanuit een nationaal vooraf bepaalde enveloppe. Voor de rustoorden en rust- en verzorgingsinstellingen zou een dergelijk systeem vanaf 2003 operationeel moeten zijn. Dat houdt de veronderstelling in dat kiné geïntegreerd wordt in de financiering, ook van de ROB’s.

Men kan immers vaststellen dat vanaf een 30 à 35 zorgafhankelijke personen die door een instelling worden verzorgd de case mix vrij stabiel is: dus op basis van het profiel van zorgafhankelijkheid van de cliënten op een gegeven ogenblik kan men betrouwbaar inschatten wat de instelling in een komende periode moet inzetten aan arbeidsvolume.

Voor de thuiszorg moet op langere termijn gestreefd worden naar een zelfde case mix financiering per verpleegkundige equipe, waarbij de equipe dan een dienst voor thuisverpleging of een verpleegkundige groepspraktijk of samenwerkingsverband is. In de toekomst zal de toekenning van een forfait in de thuisverpleging afhankelijk zijn van een multidisciplinaire evaluatie in het kader van de eerder vermelde geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.

Om te vermijden dat een instelling of verpleegkundige equipe baat vinden bij een zo hoog mogelijk zorgprofiel en dus minder geneigd zijn om de zelfredzaamheid maximaal te ondersteunen, dienen zo snel mogelijk performantiecriteria gekoppeld te worden aan de financiering. Een goede indicator is bijvoorbeeld de tijdsperiode van de zelfredzaamheid. In afwachting van een volledig operationeel worden van een nieuw instrument kan op basis van de evolutie in de tijd van de individuele KATZ score een indicator worden ontwikkeld voor een bonus/malus correctie op de toegekende financiering.

De hervorming van de financiering van de instellingen voor ouderenzorg is dus een proces dat zich zal uitstrekken over een periode van vier à vijf jaar vanaf 2003. Als uitgangspunt voor het beschikbaar budget kan worden vertrokken van de situatie 2002, dus na de reconversie van 25.000 rusthuisbedden (aantal effectief bezette plaatsen per leeftijdsgroep; verdeling over de verschillende categorieën van zorgafhankelijkheid). Vanaf 2003 zal niet elke B- en C-bewoner in het rusthuis over een RVT-statuut beschikken. Indien bij de start van het nieuw financieringsmechanisme, de budgetten ROB en RVT worden samengenomen en men geen rekening meer houdt met het type bed, betekent dit een louter herverdeling van de beschikbare middelen. Vandaar dat het nieuwe financieringsmechanisme in de beginfase wel nog het artificieel onderscheid tussen ROB en RVT als parameter zal moeten meenemen.

Het verdere groeipad van het macro-budget voor ouderenzorg kan dan worden berekend op basis van de demografische evolutie, uiteraard gecorrigeerd voor de toepassing van het sociaal akkoord, voor nieuwe initiatieven en voor de gevolgen van de integratie van de rusthuis- en de RVT-programmatie. Het uitgangspunt is dus dat voor een periode van vier à vijf jaar de behoefte wordt afgeleid uit de toestand in 2002 (momenteel wordt een lichte toename vastgesteld van het aantal ouderen per leeftijdsgroep dat opgenomen wordt in instellingen; er zijn geen voor de hand liggende redenen om aan te nemen dat deze trend zich de komende jaren moet voortzetten) en dat van daaruit de behoefte aan bijkomende bedden wordt berekend.

Dit nationaal budget wordt omgeslagen naar budgetten per instelling in functie van het zorgprofiel van de instellingen in 2001. Gelijktijdig dient een berekening te gebeuren van de omkadering die met de enveloppe moet worden gerealiseerd. Daarbij dient een oplossing te worden gevonden voor de actuele onderfinanciering van zorg voor gedesoriënteerde personen. Er kan worden overwogen om aan de instellingen enige flexibiliteit toe te kennen qua inzet van personeel, zowel om hen toe te laten eigen accenten te leggen als om beter spanningen op de arbeidsmarkt te kunnen opvangen. Een mogelijke piste daarbij is dat de financiering voor het grootste deel (b.v. 90%) vastlegt hoe de personeelssamenstelling moet zijn en voor het overige deel de vrijheid laat aan de beheerder.

Een nationale enveloppe moet worden vastgesteld voor zorgvernieuwing voor alternatieve zorgformules die in samenwerking tussen thuiszorg en instellingen worden beheerd. Er kan worden overwogen om de huidige enveloppe voor dagverzorgingscentra over te hevelen naar dit zorgvernieuwingfonds. Een gedeelte van de middelen moet kunnen worden besteed aan het adequaat antwoorden op de toename van de zorgvraag van allochtone ouderen.

Ouderenzorg heeft niet alleen behoefte aan voldoende financiering maar ook aan voldoende arbeidskracht. Hierbij kan verwezen worden naar de nota ‘Zorg voor zorgpersoneel’ die op 19 juli 2001 werd goedgekeurd door de Ministerraad. Enkele krachtlijnen daarbij zijn: een goede instroom in verzorgende beroepen verzekeren, omscholingsmogelijkheden van beroepen met teveel aanbod naar knelpuntberoepen, arbeidsontlastende investeringen en adequaat personeelsbeleid. Substitutie van verpleegkundige taken naar verzorgenden onder toezicht van de verpleegkundige (de zorgkundige) met behoud van een zelfde kwaliteit, moet worden aangemoedigd en mogelijk worden gemaakt in de thuisverpleging en in instellingen.

De toekomstige ontwikkeling van het arbeidsaanbod moet nauwlettend worden gevolgd. Er dient ook bijzonder te worden geïnvesteerd in opleiding van laaggeschoolden, onder andere bij allochtonen. Er is momenteel geen reden om via immigratie van buitenlands verzorgend personeel eventuele tekorten aan te vullen. Er zijn ook principiële bezwaren: vergrijzing is een wereldwijd fenomeen en zal ook de landen waar momenteel nog een overschot is aan geschoold personeel treffen. We moeten onze problemen niet oplossen door ze naar het buitenland te exporteren!

Krachtlijnen van het ouderenzorgbeleid: een korte samenvatting van hoofdstuk 4 tot 8.

De grote lijnen van het ouderenzorgbeleid situeren zich op drie niveau’s: inhoud, organisatie en financiering van zorg.

Inzake de inhoud van de zorg, wordt voorgesteld de nadruk te leggen op:

- een systematische en gestandaardiseerde evaluatie van de mogelijkheden van de persoon om zich autonoom te handhaven en van de behoefte aan ondersteuning daarin en de vertaling hiervan in een zorgplan;

- integreren van preventie in de aangeboden zorg;

- de ontwikkeling van een multidisciplinaire benadering over de hele breedte van de zorg;

- het ontwikkelen van vernieuwende methodieken zoals casemanagement en het inschakelen van bijkomende professionele ondersteuning: bijvoorbeeld ergotherapie;

- ondersteuning via wetenschappelijk onderzoek.

Inzake de organisatie van de zorg, wordt voorgesteld aandacht te besteden aan :

- een coherente afbakening van de verantwoordelijkheden inzake wonen en zorg;

- een herpositionering van de Sp-diensten ten opzichte van andere vormen van langdurige zorg;

- de organisatie van naadloze zorg: transmurale samenwerking(o.a; casemanagement); ontwikkeling van een volledig gamma van zorgvormen (‘continuüm van wonen en zorg’); uitwerking van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in ziekenhuizen;

- de organisatie van systematische kwaliteitsevaluatie.

Inzake financiering worden de volgende principes voorgesteld : op microvlak overstappen van een financiering per patiënt naar een budget per instelling of per verzorgingsequipe op basis van de casemix en in de toekomst eventueel aangevuld met activiteitsparameters; op macrovlak een evolutie naar een globale financieringsenveloppe op basis van objectieve behoefteparameters. Tegelijk kan ook de financiële ruimte worden gecreëerd voor zorgvernieuwing, waarbij de zorgvoorzieningen op projectmatige basis en in het kader van een regionale samenwerking nieuwe zorgvormen kunnen ontwikkelen.

In juli 2000 bedroeg de gemiddelde maandprijs in een instelling voor ouderen 1039,02€ (41.914 fr.) in Vlaanderen, 876,15€ (35.344 fr.) in Wallonië en 1025,44€ (41.366 fr.) in Brussel. Dit zijn aanzienlijke bedragen. Voor thuiszorg is het berekenen van een gemiddelde uitgave erg moeilijk, vermits rekening moet worden gehouden met de inkomensgebonden tarieven voor huishoudelijke hulp. Studies wijzen echter op een belangrijke kost voor zowel medische als niet-medische hulp. Er moet ook rekening worden gehouden met bijkomende kosten, zoals medicatie, remgelden en dikwijls ook supplementen die niet begrepen zijn in de dagprijs. De daadwerkelijke verwezenlijking van het principe dat de eigen bijdrage in medische kosten beperkt wordt tot een maximum, in functie van het gezinsinkomen, is bijzonder belangrijk voor het oudere gedeelte van de bevolking, en vormt dus een cruciale bijdrage in de problematiek van de kostenbeheersing vanuit de federale overheid. (Hierbij kan verwezen worden naar de beleidsnota “De Maximumfactuur voor gezondheidszorgen. Universele bescherming op maat van het gezin.” van 30 april 2001, die te vinden is op www.vandenbroucke.fgov.be)

Het is een voorspelbaar risico geworden dat dergelijke hoge kosten zich met een grote kans zullen voordoen op het einde van het leven. Bestaande regelingen zoals het forfait chronisch zieken en hulp aan bejaarden zijn voor heel wat ouderen ruim onvoldoende. Anderzijds kan een groep ouderen de kosten opvangen door te ontsparen ten koste van het erfdeel. Voor wie niet voldoende spaartegoeden heeft, moet beroep worden gedaan op het OCMW. Zoals eerder reeds betoogd zijn wij voorstander van de afschaffing van de onderhoudsverplichting. Wij zijn ook voorstander om een jaarlijks zakgeld te waarborgen voor de oudere die ten laste is van het OCMW.

Gelet op dit voorspelbaar risico dat door een aantal ouderen onmogelijk kan worden gedragen, moet de vraag gesteld naar een meer adequate regeling. Anderzijds lijkt het logisch dat beroep wordt gedaan op spaarreserves van ouderen.

De Vlaamse gemeenschap heeft in het kader van haar bevoegdheid beslist om een zorgverzekering te organiseren op basis van overheidsdotaties en persoonlijke bijdragen. Dit belangrijk initiatief belet niet dat de federale overheid, binnen haar bevoegdheden, de tegemoetkomingen die zij uitkeert in het kader van verhoogde afhankelijkheid (integratietegemoetkoming, hulp aan derden, hulp aan bejaarden) beter stroomlijnt en verbetert.

Er zijn nog meer goede redenen om het debat over de dekking van de kostprijs voor ouderenzorg na te gaan.

De eerste reden is de vraag of we ons tevreden kunnen stellen met wat actueel wordt besteed aan ouderenzorg. Het RIZIV besteedt vandaag ongeveer 2.000 fr. per dag voor een oudere in residentiële zorg . De oudere voegt daar ongeveer 1.400 fr. aan toe. Het netwerk kleinschalig wonen Vlaanderen heeft berekend dat voor een optimaal woon- en zorgaanbod er ongeveer 5.000 fr. per dag all-in vereist is. Ter illustratie : de Nederlandse AWBZ betaalt 4.200 fr. per dag per oudere die in een Belgische instelling verblijft. Deze verschillende bedragen zijn de vertaling van opvattingen over hoeveel zorg een samenleving wenst te besteden aan ouderen.

Een tweede reden bestaat erin dat het huidig systeem als gevolg heeft dat de partner van een zwaar zorgbehoevende oudere in feite gedwongen wordt tot het kiezen tussen ofwel zelf dragen van een zware zorglast of het quasi volledig besteden van het beschikbaar inkomen aan professionele zorg.

Ten derde zou meer creativiteit aan de dag kunnen gelegd worden inzake financiering van de ouderenzorg. De voorbeelden van sociale huisvesting en bejaardenhulp tonen aan dat het mogelijk is om de persoonlijke bijdragen te laten variëren in functie van de draagkracht. Overigens zou men ook kunnen nadenken of het aspect wonen voor residentiële zorg voor ouderen (tot en met het wonen in rustoorden en RVT’s) beschouwd kan worden als een opdracht van sociale huisvesting.

Deze nota is uitvoerig ingegaan op zorgafhankelijkheid vanuit de invalshoek van ouderenbeleid. Wij zijn er namelijk voorstander van om een integraal beleid voor ouderen te definiëren. Dat mag ons echter niet doen vergeten dat ook jongere mensen in zware zorgafhankelijkheid kunnen leven en meestal voor een veel langere levensperiode dan ouderen. Denk maar aan jongeren die na een zwaar verkeersongeval een hersenletsel hebben opgelopen. Er zijn nog heel wat hiaten in de zorg voor deze mensen. Sommigen van hen komen terecht in instellingen voor ouderen, bij gebrek aan specifieke opvangplaatsen. Deze problematiek verdient volle aandacht en zal het voorwerp uitmaken van overleg tussen de bevoegde Ministers. Binnen het bestek van deze nota kan, gezien de invalshoek, de problematiek niet worden ontwikkeld. Dit mag niet worden geïnterpreteerd als een gebrek aan aandacht!

[2] Onder de definitie van zelfzorg wordt verstaan : “De beslissingen en de acties van een natuurlijke persoon in het dagelijkse leven met het oog op het voorzien :

- in de daarbij aansluitende activiteiten die voornamelijk betrekking hebben op de uitvoering van huishoudelijke activiteiten;

- in de mogelijkheid om sociale contacten te leggen, zich te ontplooien en zich te oriënteren in tijd en ruimte.

[3] Een mooi voorbeeld is het Limburgse ISIS project (Integratie van senioren in de samenleving’. Zie G. Hedebouw: De warmte van een baan. Hiva – 2001.

[4] Een belangrijk verschil in de bereidheid tot zorg wordt vastgesteld ten aanzien van gescheiden ouders.

[6] X. Leroy: L’isolement et le sentiment du solitude chez les personnes âgées. Tekst van toespraak dd. 15.6.2001, ter beschikking gesteld door auteur

[7] Zo kan men voor 1991 vaststellen dat 52.6% van de 75 plussers alleen woont, 9.8% in een instelling en 37.9% samenwoont met tenminste 1 andere persoon

[8] zie in dat verband het rapport ‘Kleinschalig wonen voor dementerende personen in Vlaanderen’. Netwerk kleinschalig wonen voor dementerende personen,Vlaanderen , Leuven-Apeldoorn, Garant 2001.

[9] Een universeel instrument kan aangevuld worden met specifieke bijkomende instrumenten, bijvoorbeeld voor dementie (o.a. psychische en gedragsstoornissen) of voor fysieke belemmeringen (o.a. de FIM-schaal)

[11] De Qualidemstudie is een interuniversitair onderzoek naar de zorgbehoefte bij dementerenden, uitgevoerd in opdracht van het RIZIV.