Overzicht recente wetteksten
BS 12.02.03
Departement Welzijn, Volksgezondheid en cultuur
De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke kansen en
Ontwikkelingssamenwerking,
Gelet op het decreet van 30 maart 1999 houdende de
organisatie van de zorgverzekering, gewijzigd bij de decreten van 22 december
1999, 8 december 2000, 18 mei 2001 en 20 december 2002;
Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 17 juli 2000
betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van de
zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen, zoals gewijzigd bij het
besluit van de Vlaamse regering van 14 december 2001;
Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 28 september
2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de
aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de
zorgverzekering, zoals gewijzigd bij de besluiten van de Vlaamse regering van 14
december 2001, 25 oktober 2002 en 13 december 2002;
Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 3 juli 2002
tot bepaling van de bevoegdheden van de leden van de Vlaamse regering;
Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven
op 6 december 2002;
Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12
januari 1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, vervangen bij de wet van 4 juli
1989 en gewijzigd bij de wet van 4 augustus 1996;
Gelet op de dringende noodzakelijkheid;
Overwegende dat de Vlaamse zorgverzekering volgens de
aangepaste procedures van start gaat op 1 januari 2003 zodat onverwijld
uitvoering moet gegeven worden aan de bepalingen van de besluiten van de Vlaamse
regering terzake en de betrokken zorgkassen en de burgers rechtszekerheid moet
worden geboden omtrent de nieuwe regeling in het kader van de zorgverzekering,
Besluit :
Artikel 1. De handleiding zorgverzekering, die als bijlage
bij dit besluit gevoegd is, wordt goedgekeurd.
Art. 2. Het ministerieel besluit van 1 oktober 2001 houdende
de goedkeuring van de handleiding zorgverzekering wordt opgeheven.
Art. 3. Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2003.
Brussel, 23 december 2002.
De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen
en Ontwikkelingssamenwerking,
M. VOGELS
Handleiding Zorgverzekering
DEEL I. - Verdere definiëring van de actoren
Hoofdstuk I. - Vertegenwoordiger
Afdeling I. - Vertegenwoordiger zonder volmacht.
Afdeling II. - Vertegenwoordiger met volmacht
DEEL II.- Beschrijving van de processen
Hoofdstuk I. - Hoogte van de bijdragen
Hoofdstuk II. - Betaling van de jaarlijks verschuldigde
bijdrage door aangeslotenen
Hoofdstuk III.- Aansluiting bij een zorgkas
Afdeling I. - Aansluiting bij een zorgkas naar keuze
Afdeling II. - Ambtshalve aansluiting
Afdeling III. - Meerdere aansluitingen bij verschillende zorgkassen in eenzelfde
periode
Afdeling IV. - Beëindiging van de aansluiting
Hoofdstuk IV. - Sancties bij niet aansluiting en niet
betaling
Hoofdstuk V. - Verandering van zorgkas
Hoofdstuk VI. - Aanvraag voor tenlasteneming en beslissing
over de formele voorwaarden
Afdeling I. - Tabel
Afdeling II. - Gebruikers die ouder zijn dan 25 jaar
Afdeling III. - Gebruikers (onder de 25 jaar) die nog niet bij een zorgkas
kunnen aansluiten door het betalen van de bijdrage
Hoofdstuk VII. - Formele voorwaarde voor tenlasteneming
indien de gebruiker de laatste vijf jaar niet ononderbroken in Vlaanderen of
Brussel gewoond heeft
Hoofdstuk VIII. - Vaststelling van het ernstig en langdurig
verminderd zelfzorgvermogen bij de aanvraag voor tenlasteneming
Afdeling I. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een beroep op een attest
van een indicatiestelling die reeds uitgevoerd is
Afdeling II. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger heeft geen attest
Hoofdstuk IX. - Vergoeding voor het uitvoeren van de
indicatiestelling
Hoofdstuk X. - Handleiding BEL zorgverzekering
Hoofdstuk XI. - Beslissing over de tenlasteneming
Hoofdstuk XII. - Geldigheidsduur van een beslissing
Hoofdstuk XIII. - Verandering van zorgvorm
Hoofdstuk XIV. - Beslissing tot herziening, verlenging of
stopzetting van een (oorspronkelijke) positieve beslissing
Afdeling I. - Herziening op vraag van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger
Afdeling II. - Verlenging van een positieve beslissing
Afdeling III. - Stopzetting van een positieve beslissing
Hoofdstuk XV. - Controle op de tenlasteneming
Hoofdstuk XVI. - Uitvoering van de tenlasteneming
Afdeling I. - Financiële regeling : algemeen
Afdeling II. - Financiële regeling met betrekking tot mantel- en thuiszorg voor
gebruikers die in Vlaanderen wonen
Afdeling III. - Financiële regeling met betrekking tot mantel- en thuiszorg voor
gebruikers die in Brussel wonen
Afdeling IV. - Financiële regeling met betrekking tot diensten verleend door
professionele, residentiële voorzieningen
Hoofdstuk XVII. - Terugvordering van onverschuldigd
uitgevoerde tenlastenemingen
Afdeling I. - Terugvordering
Afdeling II. - Vrijstelling van terugvordering
Hoofdstuk XVIII. - Cumulatie van de tenlasteneming met
uitkeringen krachtens andere bepalingen
Afdeling I. - Mantel- en thuiszorg en persoonlijk assistentiebudget (PAB)
Afdeling II. - Mantel- en thuiszorg en het verblijf in een residentiële
voorziening erkend door het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen
met een Handicap
Hoofdstuk XIX. - Bezwaar bij het Vlaams Zorgfonds
Hoofdstuk XX. - Rechtzetting door de zorgkassen van foutieve
beslissingen
Hoofdstuk XXI. - Gegevensinzameling
Afdeling I. - Recordtype A : leden
Afdeling II. - Recordtype B : tenlastenemingsdossiers
Afdeling III. - Recordtype D : indicatiestellers en resultaten
Hoofdstuk XXII. - Slotbepalingen
Noot : telkens in deze handleiding Brussel wordt vermeldt, dient hieronder te
worden verstaan het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad, zoals bedoeld in het
decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering en de
bijhorende uitvoeringsbesluiten
DEEL I. - Verdere definiëring van de actoren
HOOFDSTUK I. - Vertegenwoordiger
De vertegenwoordiger van de gebruiker is een natuurlijke persoon die optreedt in
plaats van de gebruiker bij alle handelingen die de gebruiker moet stellen opdat
hij dekking van kosten voor niet-medische zorg in het kader van de
zorgverzekering zou kunnen verkrijgen.
Afdeling I. - Vertegenwoordiger zonder volmacht
Volgende personen kunnen zonder volmacht als
vertegenwoordiger van een gebruiker optreden :
de echtgenoot, echtgenote of een verwant in de eerste of tweede graad
(groot)ouder, (klein)kind, broer of zus) van de gebruiker;
de vertegenwoordiger dient op het aanvraagformulier te vermelden onder welke
hoedanigheid hij of zij zich ten opzichte van de gebruiker bevindt (echtgenote,
zus, enz.);
Een meerderjarig lid van het gezin van de gebruiker. In dit geval volstaat ter
bewijsvoering een attest van gezinssamenstelling van betrokkenen. Dit attest
wordt door de gemeente uitgereikt;
de wettelijke vertegenwoordiger van de gebruiker : zijnde 1 van de onderstaande
personen :
- één van de ouders of, in voorkomend geval, de voogd voor een niet-ontvoogde
minderjarige. Hetzelfde geldt voor de verlengd minderjarige die op het vlak van
zijn persoon en zijn goederen met een minderjarige beneden vijftien jaar wordt
gelijkgesteld;
- de voogd, zijnde in voorkomend geval de echtgenoot of echtgenote voor een
onbekwaamverklaarde;
- een voorlopige bewindvoerder kan worden voorzien voor een verdachte die
geïnterneerd is en noch onbekwaam is verklaard noch onder voogdij staat, indien
zijn belangen zulks eisen. De voorlopige bewindvoerder int onder meer de
schuldvorderingen, voldoet de schulden en vertegenwoordigt de geïnterneerde in
rechte als verweerder en als eiser;
- een voorlopige bewindvoerder kan door de vrederechter toegevoegd worden aan
een meerderjarige die geheel of gedeeltelijk, zij het tijdelijk wegens zijn
gezondheidstoestand, niet in staat is zijn goederen te beheren. Tenzij het
tegendeel blijkt uit de rechterlijke beslissing waarbij de voorlopige
bewindvoerder wordt aangesteld, vertegenwoordigt hij de beschermde persoon in
alle rechtshandelingen en procedures met betrekking tot diens goederen.
Afdeling II. - Vertegenwoordiger met volmacht
De personen die niet voldoen aan één van de in afdeling I
vermelde omschrijvingen kunnen als vertegenwoordiger van de gebruiker optreden
als zij over een document beschikken waarin staat dat de gebruiker of diens
wettelijke vertegenwoordiger hem volmacht verleent. Dit kan om het even wie
zijn, het is niet beperkt tot het wettelijke begrip vertegenwoordiger'.
Dit document moet gedagtekend zijn en ondertekend door de gebruiker of diens
wettelijke vertegenwoordiger. De verklaring op het document kan zijn als volgt :
naam gebruiker' geeft hierbij volmacht aan naam vertegenwoordiger' om in naam en
voor rekening van naam gebruiker' alle formaliteiten te verrichten die nodig
zijn opdat hij/zij zijn/haar recht op tenlastenemingen in het kader van de
zorgverzekering zou kunnen laten gelden.
DEEL II. - Beschrijving van de processen
HOOFDSTUK I. - Hoogte van de bijdragen
Periode : 1 oktober 2001 tot 31 december 2002 : 10 euro
jaar 2003 : 25 euro
10 euro voor de personen die op 1 januari 2002 recht hebben op een verhoogde
tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging
HOOFDSTUK II. - Betaling van de jaarlijks verschuldigde
bijdrage door aangeslotenen
Onder dit hoofdstuk wordt de betaling behandeld, eens men
aangesloten is.
De zorgkas is verplicht de jaarlijkse ledenbijdragen van zijn leden te innen. De
zorgkas bepaalt de manier waarop zij de bijdragen van hun aangeslotenen innen.
De zorgkas of de oprichtende instantie mag de uitnodiging tot betaling van de
bijdrage voor de zorgverzekering samen met de uitnodiging tot betaling voor
andere producten (van de zorgkas of van zijn oprichtende instanties) via één
document verrichten.
Er wordt de aangeslotene wel een aparte mededeling bezorgd waar duidelijk
vermeld staat welk bedrag van de aangeslotene voor de Vlaamse zorgverzekering
gevraagd wordt. Er wordt ook duidelijk vermeld voor welke periode het bedrag
gevraagd wordt.
Beide documenten kunnen uiteraard in eenzelfde mailing verstuurd worden.
De mededeling dient minstens de volgende informatie te
bevatten :
het bedrag dat in het kader van de zorgverzekering gevraagd wordt en de periode
waarvoor dit bedrag gevraagd wordt.
de maatregel van de opschorting van de tenlasteneming met vier maanden op het
moment dat de aangeslotene recht heeft op tenlasteneming, voor elk jaar dat een
aangeslotene zijn bijdrage niet of niet volledig betaald heeft.
indien een aangeslotene zich niet in staat acht om de jaarlijkse ledenbijdrage
te betalen, dan kan hij het OCMW vragen of zij in de plaats van de aangeslotene
de ledenbijdrage aan de zorgkas wil betalen. Het OCMW is echter niet verplicht
het verzoek van deze aangeslotene in te willigen
Bestaande domiciliëringsopdrachten kunnen slechts gebruikt
worden om de bijdrage door een aangeslotene te laten betalen als deze persoon
(of zijn gezinshoofd) hiervoor voorafgaandelijk de toestemming gegeven heeft.
De aangeslotene betaalt zijn verschuldigde, jaarlijkse ledenbijdrage in het
lopende jaar aan zijn zorgkas. Wanneer een persoon niet betaalt, dan kan de
zorgkas een herinneringsbrief naar deze persoon sturen.
De zorgkassen mogen een einddatum voor het betalen van de bijdrage
vooropstellen. Deze einddatum mag niet vallen voor 1 januari van het jaar waarop
de bijdrage betrekking heeft. Als deze einddatum in het lopende jaar valt, mogen
er geen sancties aan verbonden worden.
Een aangeslotene, voor wie een aanvraag voor tenlasteneming
in het kader van de zorgverzekering ingediend wordt, betaalt zijn ledenbijdrage
van dat jaar vóór het indienen van de aanvraag. In afwijking hiervan betaalt de
persoon voor wie een aanvraag in het eerste kwartaal van het jaar ingediend
wordt, zijn bijdrage voor 1 april van dat jaar.
Een aangeslotene, die reeds recht heeft op tenlasteneming, betaalt zijn
ledenbijdrage in het eerste kwartaal van het jaar.
Bij mutatie betaalt een aangeslotene die van zorgkas veranderd is, zijn eerste
bijdrage aan zijn nieuwe zorgkas in het eerste kwartaal van het jaar.
Derden (werkgever, OCMW) kunnen de bijdragen betalen van personen die bij een
zorgkas aangesloten zijn. De zorgkas is in het bezit van een lijst van personen
voor wie de derde de bijdrage betaalt. De lijst die de derde aan de zorgkas
bezorgt, bevat per aangeslotene de gegevens die in het register moeten
bijgehouden worden. Deze procedure is niet verplicht voor bijdragen, gezamenlijk
betaald door een gezinshoofd.
HOOFDSTUK III. - Aansluiting bij een zorgkas
Afdeling I. - Aansluiting bij een zorgkas naar keuze
Een persoon is pas aangesloten bij een zorgkas wanneer voor
de eerste keer de ledenbijdrage betaald is.
De oprichtende instanties van de zorgkassen kunnen een mailing sturen naar hun
leden en/of verzekerden met de mededeling dat zij kunnen aansluiten bij een
zorgkas. Deze mailing mag in naam van de oprichtende instantie gebeuren. Er is
enerzijds de mededeling in verband met de zorgverzekering en anderzijds de
uitnodiging tot de betaling van de bijdrage waardoor men aansluit. De mailing
mag samen met de promotie van andere producten gebeuren.
De mededeling en de uitnodiging tot betaling (de overschrijving) moeten op
aparte documenten verspreid worden.
De mededeling dient minstens de volgende informatie te
bevatten :
het bedrag dat in het kader van de zorgverzekering gevraagd wordt en de periode
waarvoor dit bedrag gevraagd wordt;
iedereen die in Vlaanderen woont en ouder is dan 25 jaar, is verplicht zich bij
één van de acht erkende zorgkassen aan te sluiten. Dit gebeurt door het betalen
van de ledenbijdrage;
de maatregel van de opschorting van de tenlasteneming met vier maanden op het
moment dat de aangeslotene recht heeft op tenlasteneming, voor elk jaar dat een
aangeslotene zijn bijdrage niet of niet volledig betaald heeft;
indien een aangeslotene zich niet in staat acht om de jaarlijkse ledenbijdrage
te betalen, dan kan hij het OCMW vragen of zij in de plaats van de aangeslotene
de ledenbijdrage aan de zorgkas wil betalen. Het OCMW is echter niet verplicht
het verzoek van deze aangeslotene in te willigen.
De uitnodiging tot betaling vermeldt enkel het bedrag dat
moet betaald worden voor de zorgverzekering. Er wordt benadrukt dat de eerste
bijdrage, waardoor men aansluit, betaald moet worden via storting op een
rekeningnummer op naam van de zorgkas.
De zorgkassen dienen de keuzevrijheid van de gebruiker te respecteren. De
mededeling en de uitnodiging tot betaling mogen dus geen aanwijzingen bevatten
die laten uitschijnen dat aansluiting bij de zorgkas in kwestie verplicht is.
Het moet steeds duidelijk zijn dat aansluiting bij één van de acht erkende
zorgkassen verplicht is.
De zorgkassen mogen ten vroegste 1 april als einddatum voor het betalen van de
bijdrage vooropstellen met vermelding van de reden dat men anders vanaf 1 juli
ambtshalve aangesloten zal worden bij de Vlaamse zorgkas. In geen geval mag
hiervoor als sanctie de schorsing met vier maanden als reden opgegeven worden.
Mits toelating van de betrokkenen kunnen derden personen bij
een zorgkas aansluiten. De zorgkassen die personen via derden aansluiten,
beschikken over een verklaring van de betrokken persoon waaruit blijkt dat deze
vrijwillig kiest om aan te sluiten bij de zorgkas.
Indien een derde de aansluiting van andere personen wil realiseren, dan stelt de
derde een lijst op van de personen die via de betrokken derde bij de zorgkas
willen aangesloten worden. De zorgkas zal dan een lijst in haar bezit hebben van
aangesloten personen, waarvoor in groep betaald wordt. Deze procedure is niet
verplicht voor gezamenlijke aansluitingen, betaald door het gezinshoofd.
Alleen een werkgever of een OCMW kan als derde optreden.
Een gezinshoofd kan gezinsleden aansluiten.
De lijst die de derde aan de zorgkas bezorgt, bevat per
aangeslotene de gegevens die in het register moeten bijgehouden worden
(rijksregisternummer, naam, adres, geboortedatum, geslacht, nationaliteit).
De derden bezorgen een lijst aan de zorgkas van de personen waarvoor de betaling
wordt uitgevoerd, samen met de betaling van de bijdragen.
De zorgkas moet een register bijhouden van de bij haar aangesloten personen. Zij
registreert ten minste de volgende gegevens van de aangeslotenen :
- rijksregisternummer
- naam
- adres
- geboortedatum
- geslacht
- nationaliteit
- datum betaling eerste ledenbijdrage
De zorgkas bepaalt zelf hoe dit register vorm zal krijgen.
Het Zorgfonds vraagt alleen dat deze gegevens ter plaatse per individueel
aangeslotene in een begrijpelijke vorm bijgehouden worden zodat ze door een
inspecteur kunnen gecontroleerd worden.
Wanneer een persoon niet aansluit, dan kan een herinneringsbrief gestuurd
worden.
Afdeling II. - Ambtshalve aansluiting
Een eerste betaling van de bijdrage is geen voorwaarde voor
ambtshalve aansluiting bij de Vlaamse zorgkas.
De Vlaamse zorgkas moet alle personen die zich niet binnen de gestelde termijnen
aansluiten bij een erkende zorgkas, ambtshalve aansluiten :
Bij de ambtshalve aansluiting in 2003 krijgt de persoon een uitnodiging tot
betaling van de bijdrage voor de jaren 2002 en 2003. Indien de persoon in
hetzelfde jaar (het jaar 2003) bij de Vlaamse zorgkas aansluit en de bijdrage
voor de jaren 2002 en 2003 betaalt, dan wordt de persoon geen schorsing
opgelegd.
De Vlaamse zorgkas zal de persoon die zich niet binnen de gestelde termijn bij
een zorgkas aangesloten heeft, ambtshalve aansluiten en hem hiervan onmiddellijk
en schriftelijk op de hoogte stellen. Deze brief zal naast een uitnodiging tot
betaling van de ledenbijdrage aan de Vlaamse zorgkas ook de mededeling bevatten
dat de betrokkene zich alsnog bij een erkende zorgkas van zijn keuze kan
aansluiten. Indien de persoon zich bij een andere zorgkas alsnog aansluit, dan
zal het Vlaams Zorgfonds de Vlaamse zorgkas hiervan op de hoogte brengen. In dat
geval heft de Vlaamse zorgkas de ambtshalve aansluiting op.
Als de betrokkene aansluit in de jaren volgend op die waarin
hij voor het eerst verplicht was, dan moet de zorgkas waarbij de persoon alsnog
aansluit (met uitzondering van de Vlaamse zorgkas in het jaar 2003 als betaald
wordt voor 2002 en 2003), hem een schorsing opleggen wegens het niet betalen van
de jaarlijkse bijdragen. De zorgkas registreert de schorsing van deze persoon.
Het Vlaams Zorgfonds zal de zorgkas op de hoogte stellen, indien zou blijken dat
de persoon toch reeds bij een andere zorgkas aangesloten was.
Indien de aangeslotene reeds eenmaal een ledenbijdrage aan de Vlaamse zorgkas
betaald heeft, dan kan de aangeslotene enkel nog van zorgkas veranderen via de
procedure, beschreven in hoofdstuk V.
Afdeling III. - Meerdere aansluitingen bij verschillende
zorgkassen in eenzelfde periode
Een persoon kan niet bij verschillende zorgkassen aangesloten
zijn. Het Vlaams Zorgfonds zal dit via de opvraging van de rijksregisternummers
van de aangesloten leden bij de verschillende zorgkassen controleren.
Als principe geldt dat de persoon -die zijn bijdrage betaald heeft- aangesloten
is bij de zorgkas die als eerste binnen de daartoe voorziene termijnen aan het
Vlaams Zorgfonds meegedeeld heeft dat de persoon bij hem aangesloten is. Indien
de zorgkassen op hetzelfde ogenblik meedelen dat een persoon bij hen aangesloten
is, dan is de persoon aangesloten bij de zorgkas die als eerste de ledenbijdrage
van de aangeslotene heeft ontvangen.
De andere zorgkassen stellen de persoon schriftelijk op de hoogte dat zijn
aansluiting bij hen vervalt, omdat hij reeds bij een zorgkas aangesloten was.
Indien de persoon in eenzelfde periode meerdere tenlastenemingen bij
verschillende zorgkassen heeft verkregen, dan vorderen de zorgkassen -met
uitzondering van de zorgkas waarbij de persoon effectief aangesloten is- de
bedragen bij deze persoon terug.
Afdeling IV. - Beëindiging van de aansluiting
Een aansluiting kan alleen beëindigd worden om volgende
redenen :
de aangeslotene verlaat Vlaanderen of Brussel
de aangeslotene komt te overlijden
de in Brussel wonende aangeslotene beëindigt op vrijwillige basis zijn
aansluiting
De aansluiting wordt beëindigd op 31 december van het jaar waarin de reden van
beëindiging van de aansluiting plaatsvond.
De aangeslotene of zijn vertegenwoordiger meldt de zorgkas per brief dat de
aansluiting beëindigd wordt. In geval van overlijden voegt de vertegenwoordiger
van de gebruiker een kopie van de overlijdensakte toe.
De aangeslotene moet in principe de volledige ledenbijdrage van het jaar waarin
de reden van beëindiging van de aansluiting plaats vond, nog betalen. In
afwijking hiervan moeten bij overlijden van de aangeslotene de ledenbijdragen
niet meer betaald worden, indien de aangeslotene die nog verschuldigd zou zijn.
Indien een aangeslotene Vlaanderen of Brussel verlaat, dan
bezorgt de zorgkas binnen de zes maanden na het beëindigen van de aansluiting
van de gebruiker de volgende gegevens van de gebruiker aan het Vlaams Zorgfonds
:
de gegevens van de aangeslotene die in het register bijgehouden worden
een overzicht van de betalingen van alle ledenbijdragen van de aangeslotene
in voorkomend geval, een overzicht van de tenlastenemingen van het laatste jaar
HOOFDSTUK IV. - Sancties bij niet aansluiting en niet
betaling
Wanneer een persoon zijn ledenbijdrage niet betaalt, gelden
volgende sancties :
* de opschorting van de tenlasteneming met verlies van rechten
De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden
opschorten, voor elk jaar dat deze niet betaald heeft, hoewel hij in dat jaar
daartoe verplicht was.
Men is voor een jaar verplicht te betalen in de volgende gevallen :
-als men op de eerste januari van het jaar in kwestie bij een zorgkas
aangesloten is;
-als men met ingangsdatum in het jaar in kwestie ambtshalve aangesloten wordt.
Deze opschorting gaat in op het moment dat de aangeslotene als gebruiker recht
heeft op tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering (m.a.w. de eerste
dag van de derde maand volgend op het indienen van een aanvraag). De gebruiker
verliest ook zijn rechten op tenlasteneming voor die opgeschorte periodes.
Er is sprake van een schorsing en van een wachttijd. Indien een gebruiker zowel
een schorsing als een wachttijd opliep, dan worden deze periodes gecumuleerd.
1. schorsing
De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden
opschorten, voor elk jaar dat deze niet betaald heeft, hoewel hij aangesloten
was bij een zorgkas. Het niet betalen van de bijdrage voor de periode van 1
oktober 2001 tot en met 31 december 2002 leidt tot een schorsing met vier
maanden.
2. wachttijd
De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden
opschorten, voor elk jaar dat deze in Brussel woonde en zich niet aangesloten
heeft bij een zorgkas, hoewel hij had kunnen aansluiten. Het niet aangesloten
zijn tijdens de periode van 1 oktober 2001 tot en met 31 december 2002 leidt tot
een wachttijd van vier maanden.
De zorgkas registreert de schorsing en/of wachttijd wanneer de bijdrage voor een
bepaald jaar niet betaald is.
Wanneer een aangeslotene, die een aanvraag voor tenlasteneming in het kader van
de zorgverzekering indient, zijn ledenbijdrage niet in het eerste kwartaal van
het jaar betaalt, dan wordt het bedrag van de bijdrage afgetrokken van het
bedrag van de tenlasteneming vanaf de maand april in de maand dat de uitvoering
van de tenlasteneming ingaat.
Wanneer een aangeslotene, die reeds recht heeft op tenlasteneming, zijn
ledenbijdrage niet in het eerste kwartaal van het jaar betaalt, dan wordt het
bedrag van de bijdrage afgetrokken van het bedrag van de tenlasteneming in de
maand april.
HOOFDSTUK V. - Verandering van zorgkas
Een verandering van zorgkas is rechtsgeldig indien :
de aangeslotene zijn ledenbijdrage aan de nieuwe zorgkas betaald heeft in het
eerste kwartaal van het jaar dat hij, na zijn aanvraag tot mutatie, aangesloten
kan worden bij de nieuwe zorgkas
de nieuwe zorgkas een overzicht van alle betalingen van de ledenbijdragen en een
overzicht van de tenlastenemingen van het laatste jaar van de oude zorgkas
ontvangen heeft.
Hiertoe wordt volgende procedure gevolgd :
de aangeslotene meldt voor 5 december van het kalenderjaar voorafgaand aan dat
waarop hij bij zijn nieuwe zorgkas zal aangesloten worden, aan deze nieuwe
zorgkas dat hij bij haar wenst aan te sluiten.
de nieuwe zorgkas vraagt ten laatste voor 15 december van het kalenderjaar
voorafgaand aan dat waarop de persoon bij de nieuwe zorgkas zal aangesloten
worden, een overzicht van alle betalingen van de ledenbijdragen en een overzicht
van de tenlastenemingen, verricht tijdens het laatste jaar.
de oude zorgkas bezorgt voor 15 januari van het kalenderjaar waarin de betrokken
persoon bij de nieuwe zorgkas zal aansluiten, volgende gegevens :
de gegevens van de gebruiker die in het register moeten opgenomen worden
(rijksregisternummer, naam, adres, geboortedatum, geslacht, nationaliteit);
een overzicht van de betalingen van de ledenbijdragen kopie van de laatste
beslissing van de oude zorgkas met betrekking tot tenlastenemingen van de
aangeslotene (enkel indien de aangeslotene recht heeft op tenlastenemingen);
het overzicht van de tenlastenemingen, verricht tijdens het laatste jaar
de oude zorgkas beëindigt het lidmaatschap van de betrokken aangeslotene op 31
december van het jaar waarin de nieuwe zorgkas binnen de gestelde termijn de
overzichten aangevraagd heeft
de kandidaat aangeslotene is verplicht zijn jaarlijkse ledenbijdrage aan de
nieuwe zorgkas te betalen in het eerste kwartaal van het jaar waarin hij bij
zijn nieuwe zorgkas kan aansluiten.
de aansluiting gaat met terugwerkende kracht in op 1 januari van het jaar waarin
de aangeslotene voor de eerste maal zijn bijdrage aan de nieuwe zorgkas betaald
heeft.
Indien de gebruiker zijn verschuldigde ledenbijdrage aan de
nieuwe zorgkas niet voor 1 april betaald heeft, dan vervalt de aansluiting bij
de nieuwe zorgkas. De gebruiker is dan terug bij de oude zorgkas aangesloten. De
nieuwe zorgkas brengt binnen de 40 dagen de oude zorgkas op de hoogte dat de
mutatie vervalt en dat de persoon terug bij de oude zorgkas aangesloten is.
Tenlastenemingen worden door die zorgkas uitbetaald waarbij de gebruiker
aangesloten was in de maand waarop de tenlasteneming betrekking heeft. Dit houdt
in dat er geen kredietoverdracht van de oude naar de nieuwe zorgkas zal
plaatsvinden.
Terugvorderingen bij de gebruiker worden ook door die zorgkas verricht waarbij
de gebruiker aangesloten was op het moment dat de tenlastenemingen, waarop de
terugvordering betrekking heeft, onterecht uitgevoerd zijn.
HOOFDSTUK VI. - Aanvraag voor tenlasteneming en beslissing
over de formele voorwaarden
Afdeling I. - Tabel
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
* overgangsbepaling : de personen met een positieve
beslissing voor mantelzorg en/of thuiszorg en producten in 2002 die ook nog
geldt voor 2003, beschikken vanaf 1 januari 2003 over een positieve beslissing
voor mantel- en thuiszorg.
** de score op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming
in een verzorgingsinrichting
Afdeling II. - Gebruikers die ouder zijn dan 25 jaar
Onderafdeling I. - Algemeen
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger dient bij zijn zorgkas
een aanvraag voor tenlasteneming in via het aanvraagformulier in het kader van
de Vlaamse zorgverzekering.
Een persoon kan geen aanvraag voor tenlasteneming indienen, als hij niet bij de
zorgkas aangesloten is door het betalen van minstens één bijdrage.
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger vult het aanvraagformulier in het kader
van de Vlaamse zorgverzekering in, ondertekent het en bezorgt het aan zijn
zorgkas.
De gebruiker moet op het ogenblik van zijn aanvraag voor tenlasteneming aan de
volgende formele voorwaarden voldoen :
Onderafdeling II. - Formele voorwaarden voor tenlasteneming
voor gebruikers die in Vlaanderen wonen
1. de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel
wonen; Belgen en onderdanen van een andere lidstaat van de Europese Unie vallen
niet onder deze voorwaarde als zij 5 maal het bedrag van de jaarlijkse bijdrage
op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming alsnog betalen
2. de bijdrage voor het lopende jaar betaald hebben voor 1 april of voor het
indienen van de aanvraag
3. in het lopende jaar geen aanvraag voor tenlasteneming bij een andere zorgkas
ingediend hebben
4. wat de aanvragen voor tenlasteneming voor residentiële zorg betreft,
effectief verblijven in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde
residentiële voorziening
Onderafdeling III. - Formele voorwaarden voor tenlasteneming
voor gebruikers die in Brussel wonen
1. De inwoner van Brussel die laattijdig aansluit, is
gedurende een door de regering bepaalde termijn, voorafgaandelijk aan de datum
waarop hij zijn aanvraag voor de tenlasteneming indient, ononderbroken
aangesloten bij een erkende zorgkas.
Personen sluiten laattijdig aan wanneer zij :
ofwel niet binnen de 6 maanden aansluiten in het kalenderjaar dat zij 26 jaar
worden
ofwel niet binnen de 6 maanden aansluiten, nadat zij in Brussel komen wonen in
een kalenderjaar dat zij minstens 26 jaar worden.
De termijn van ononderbroken aansluiting verlengt naarmate de zorgverzekering
langer bestaat. In onderstaande kader wordt dit verduidelijkt :
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
2. de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel
wonen. Belgen en onderdanen van een andere lidstaat van de Europese Unie vallen
niet onder deze voorwaarde als zij 5 maal het bedrag van de jaarlijkse bijdrage
op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming alsnog betalen.
3. de bijdrage voor het lopende jaar voor 1 april of voor het indienen van de
aanvraag betaald hebben;
4. in het lopende jaar geen aanvraag tot tenlasteneming bij een andere zorgkas
ingediend hebben
5. wat de aanvragen voor tenlasteneming voor residentiële zorg betreft,
effectief verblijven in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde
residentiële voorziening
De zorgkas gaat na of de gebruiker aan de formele voorwaarden voldoet en vraagt,
indien nodig, verdere bewijsvoering dan de verklaring van de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger op het aanvraagformulier in het kader van de zorgverzekering.
Indien de gebruiker niet aan de formele voorwaarden voldoet, dan deelt de
zorgkas die beslissing schriftelijk mee aan de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger met verduidelijking van de reden.
Indien de gebruiker aan de formele voorwaarden voldoet, dan wordt gecontroleerd
of er een ingevulde indicatiestelling of een attest voorhanden is.
Onderafdeling IV. - Keuze van de zorgvorm
Er zijn twee mogelijkheden :
mantel- en thuiszorg;
residentiële zorg.
Alleen personen die in een thuismilieu verblijven, kunnen een
aanvraag indienen voor mantel- en thuiszorg. Het thuismilieu is de plaats waar
de gebruiker effectief woont of inwoont, met uitsluiting van de collectieve
woonvormen waar personen op een duurzame wijze verblijven en gehuisvest zijn.
Een serviceflat wordt beschouwd als een thuismilieu.
Alleen personen die in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde
residentiële voorziening verblijven, kunnen een aanvraag indienen voor
residentiële zorg.
Afdeling III. - Gebruikers (onder de 25 jaar) die nog niet
bij een zorgkas kunnen aansluiten door het betalen van de bijdrage
Gebruikers die omwille van hun leeftijd nog geen bijdrage
hoeven te betalen, kunnen toch in aanmerking komen voor tenlasteneming in het
kader van de zorgverzekering mits het indienen van een aanvraagformulier in het
kader van de Vlaamse zorgverzekering.
Deze gebruikers moeten eveneens aan de gestelde formele voorwaarden voor
tenlasteneming voldoen.
Uitzondering :
gebruikers die jonger zijn dan 25 jaar en die in Brussel wonen, kunnen niet
laattijdig aansluiten. Zij hoeven dus niet aan de voorwaarde te voldoen dat zij
gedurende een termijn, voorafgaandelijk aan de datum waarop ze hun aanvraag voor
de tenlasteneming indienen, ononderbroken aangesloten zijn bij een erkende
zorgkas.
gebruikers die jonger zijn dan 5 jaar en die sinds hun geboorte in Vlaanderen of
Brussel wonen, hoeven niet aan de voorwaarde van de laatste 5 jaar ononderbroken
in Vlaanderen of Brussel wonen te voldoen.
HOOFDSTUK VII. - Formele voorwaarde voor tenlasteneming
indien de gebruiker de laatste 5 jaar niet ononderbroken in Vlaanderen of
Brussel gewoond heeft
Als de gebruiker niet aan de formele voorwaarde voldoet dat
hij op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming de laatste 5 jaar
ononderbroken in Vlaanderen of Brussel gewoond heeft, kan hij toch aan de
formele voorwaarden voldoen.
Hiervoor moet de gebruiker of zijn vertegenwoordiger een aanvraag tot
regularisatie voor de gebruiker indienen op voorwaarde dat de gebruiker op het
ogenblik van zijn aanvraag tot regularisatie :
bij de zorgkas aangesloten is, waar hij zijn aanvraag tot regularisatie indient
de verschuldigde ledenbijdragen betaald heeft
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger kan op het aanvraagformulier in het kader
van de zorgverzekering zijn regularisatie aanvragen. Bij deze aanvraag voegt hij
een bewijs van zijn nationaliteit toe, bijvoorbeeld een kopie van zijn
identiteitskaart.
De zorgkas beslist over de regularisatie van de gebruiker. De
zorgkas regulariseert de gebruiker indien de gebruiker de nationaliteit heeft
van een lidstaat van de Europese Unie. Het gaat hier om de Benelux, Duitsland,
Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Denemarken, Groot-Brittannië,
Ierland, Finland, Oostenrijk en Zweden.
Bij een positieve beslissing van de zorgkas vraagt de zorgkas de gebruiker een
aanvullende ledenbijdrage te betalen. Deze bedraagt maximaal het vijfvoud van de
bijdrage voor het jaar, waarin de aangeslotene zijn aanvraag voor tenlasteneming
indient. De vijf jaar wordt verminderd met het aantal jaren dat de aangeslotene
in de laatste 5 jaar voor de aanvraag voor tenlasteneming bijdragen betaald
heeft.
situaties
Iemand die in het jaar 2002 een aanvraag voor tenlasteneming indient, moet in
het totaal 50 euro betalen indien hij niet gedurende de laatste 5 jaar in
Vlaanderen of Brussel woonde.
Iemand die in het jaar 2003 een aanvraag voor tenlasteneming
indient, betaalt maximaal het vijfvoud van de bijdrage die hij in dat jaar moet
betalen. Indien de gebruiker zijn bijdrage voor het jaar 2002 en 2003 al zou
betaald hebben, dan moet hij nog voor de resterende drie jaren betalen, dit is
dus het drievoud van zijn bijdrage aan de zorgkas voor het jaar 2003.
Iemand van 27 jaar die bijvoorbeeld in het jaar 2003 een aanvraag voor
tenlasteneming indient, dient ook voor regularisatie maximaal het vijfvoud van
de bijdrage van dat jaar te betalen. Indien de gebruiker zijn bijdrage voor het
jaar 2002 en 2003 al zou betaald hebben, dan moet hij nog voor de resterende
drie jaren betalen, dit is dus het drievoud van zijn bijdrage aan de zorgkas
voor het jaar 2003.
Iemand van 23 jaar die bijvoorbeeld in het jaar 2003 een aanvraag voor
tenlasteneming indient, dient voor regularisatie geen bijdrage te betalen.
HOOFDSTUK VIII. - Vaststelling van het ernstig en langdurig
verminderd zelfzorgvermogen bij de aanvraag voor tenlasteneming
Er zijn wat de indicatiestelling betreft, twee mogelijkheden
:
Afdeling I. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een
beroep op een attest van een indicatiestelling die reeds uitgevoerd is :
Volgende scores komen voor de mantel-en thuiszorg in
aanmerking :
minstens de score 35 op de BEL-profielschaal van de gezinszorg;
minstens de score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging;
minstens de score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de
evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het
recht op de integratietegemoetkoming, hulp aan bejaarden en hulp van derden
bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 66%handicap én minstens 7 punten
met betrekking tot de graad van zelfredzaamheid uit hoofde van het kind
minstens de score C op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om
tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting
Volgende scores komen voor de residentiële zorg in aanmerking :
minstens de score B op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om
tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting
een attest op basis van een bewijs van opname van de gebruiker in een
psychiatrisch verzorgingstehuis
de personen die op of na 1 april 2003 veranderen van zorgvorm van mantel- en
thuiszorg naar residentiële zorg, worden beschouwd als lijdend aan een ernstig
en langdurig verminderd zelfzorgvermogen en hoeven geen verdere scores aan te
tonen
De gebruiker vraagt het attest op basis van de score op de
evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming in een
verzorgingsinrichting aan bij zijn verzekeringsinstelling (ziekenfonds, Kas
Geneeskundige Verzorging van de NMBS, Hulpkas voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering). Hij vraagt het attest op basis van een bewijs van
opname van de gebruiker in een psychiatrisch verzorgingstehuis aan bij zijn
verzekeringsinstelling of bij het psychiatrisch verzorgingstehuis.
De attesten op basis van de score op de BEL-profielschaal van de gezinszorg
vraagt hij aan bij de dienst voor gezinszorg waarop hij een beroep doet.
Een attest op basis van bijkomende kinderbijslag (66 % handicap en 7 punten wat
betreft graad van zelfredzaamheid) kan hij aanvragen bij het ministerie van
Sociale Zaken of de dienst die de kinderbijslag voor de betrokken persoon
uitbetaalt.
De attesten op basis van de score op de medisch-sociale schaal die wordt
gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het
onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming, de hulp aan bejaarden
en de hulp aan derden, kan hij aanvragen bij zijn verzekeringsinstelling, als de
verzekeringsinstelling over de score beschikt, of op volgend adres :
Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu :
Bestuur van de Maatschappelijke Integratie
Dienst tegemoetkomingen aan gehandicapten
Zwarte Lievevrouwstraat 3C
1000 Brussel
De attesten moeten minstens volgende gegevens bevatten :
naam, adres, geboortedatum en rijksregisternummer van de gebruiker bij wie de
indicatiestelling afgenomen is
naam van de instantie die het attest heeft afgeleverd
naam van de schaal waarop het attest is gebaseerd
de score (of categorie) op deze schaal
de datum van afname van deze schaal of de datum van start van de erkenning in
het oorspronkelijke stelsel
de duur van de geldigheid van deze indicatiestelling
In uitzondering hierop geldt een kopie van de beslissing tot
integratietegemoetkoming of tot tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden ook als
attest.
Het attest op basis van een bewijs van opname in een
psychiatrisch verzorgingstehuis moet minstens volgende gegevens bevatten :
naam, adres, geboortedatum en rijksregisternummer van de gebruiker
naam van de instantie die het attest heeft afgeleverd
bewijs van opname in een psychiatrisch verzorgingstehuis
de geldigheidsduur
datum van opname in een psychiatrisch verzorgingstehuis
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger bezorgt het attest aan de zorgkas.
Op de dag van de aanvraag voor tenlasteneming in het kader van de
zorgverzekering mag de geldigheidsduur van bovenvermelde indicatiestelling of
van de beslissing in het oorspronkelijke stelsel krachtens de bovenvermelde
indicatiestelling niet verstreken zijn.
Afdeling II. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger heeft geen
attest
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger, die geen attest
heeft, moet een nieuwe indicatiestelling door een gemachtigd indicatiesteller
laten uitvoeren. Op verzoek van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger stelt de
zorgkas een lijst van alle gemachtigde indicatiestellers uit de regio ter
beschikking van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger.
Als de gebruiker dit wenst, dan gebeurt de indicatiestelling op de plaats waar
de gebruiker verblijft.
De gebruiker wordt door de gemachtigde indicatiesteller geïndiceerd aan de hand
van de BEL-profielschaal van de zorgverzekering. De indicatiesteller vult het
HOOFDSTUK « Vaststelling van het verminderd zelfzorgvermogen » in. De BEL-foto
van de gebruiker wordt ingevuld aan de hand van de handleiding BEL. Ze wordt
ondertekend door de persoon die de indicatiestelling uitvoert.
De gebruiker ontvangt de indicatiestelling en bezorgt de indicatiestelling aan
de zorgkas.
De gebruiker moet minstens 35 punten scoren op de BEL-profielschaal om beschouwd
te worden als lijdend aan een ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen
voor tenlastenemingen voor mantel- en thuiszorg.
UITZONDERINGEN
De vaststelling bij gebruikers die tussen vijf en achttien
jaar oud zijn, zal gebeuren aan de hand van een aangepaste BEL-schaal (BEL-kinderen).
De gebruiker moet minstens 10 punten op het blok lichamelijke A.D.L. van de
BEL-profielschaal scoren om beschouwd te worden als lijdend aan een ernstig en
langdurig verminderd zelfzorgvermogen.
Gebruikers onder de vijf jaar kunnen geen indicatiestelling aan de hand van de
BEL-profielschaal van de zorgverzekering bij hen laten uitvoeren.
HOOFDSTUK IX. - Vergoeding voor het uitvoeren van de
indicatiestelling
Het Vlaams Zorgfonds betaalt de zorgkas 75 euro per
uitgevoerde indicatiestelling op voorwaarde dat
het om een indicatiestelling gaat die in het kader van de zorgverzekering
uitgevoerd werd door een gemachtigde indicatiesteller op vraag van de gebruiker
of zijn vertegenwoordiger (het gaat hier dus om de indicatiestellingen die als
tweede mogelijkheid naast de attesten dienen)
de zorgkas de gemachtigde indicatiesteller voor de indicatiestelling vergoedt
het niet gaat om een indicatiestelling die uitgevoerd werd door een erkende
dienst voor gezinszorg of een OCMW dat over een erkende dienst voor gezinszorg
beschikt, waarbij aan de geïndiceerde gebruiker binnen de zes maanden na het
uitvoeren van de indicatiestelling door deze voorziening gezinszorg werd
verstrekt.
Van elke indicatiestelling van een gebruiker, die in het kader van de
zorgverzekering uitgevoerd werd, bezorgen de gemachtigde indicatiestellers een
kopie van de BEL-foto (recto-en verso-zijde) aan de zorgkas waarbij de gebruiker
aangesloten is.
De dienst voor gezinszorg of het OCMW dat over een erkende
dienst voor gezinszorg beschikt, deelt in voorkomend geval aan de zorgkas mee
dat zij binnen de zes maanden na het uitvoeren van de indicatiestelling
gezinszorg aan de gebruiker verstrekt heeft. Deze mededeling gebeurt binnen de
dertig dagen na de feiten.
De zorgkassen storten 75 euro per uitgevoerde indicatiestelling die aan de
bovenvermelde voorwaarden voldoet, aan de gemachtigde indicatiestellers.
Maandelijks dienen de zorgkassen een aanvraag in bij het Vlaams Zorgfonds. Deze
aanvraag bevat het aantal uitgevoerde indicatiestellingen die aan de
bovenvermelde voorwaarden voldoen. Het Zorgfonds vergoedt de zorgkassen
maandelijks. Het Zorgfonds kan hiervoor verdere instructies opstellen.
Als een indicatiestelling, waarvoor de zorgkas reeds een vergoeding ontvangen
heeft, niet meer voor een vergoeding in aanmerking komt, dan vermeldt de zorgkas
dit bij de eerstvolgende aanvraag. Ze dient hiervoor een creditnota in bij het
Vlaams Zorgfonds. In voorkomend geval wordt de hiervoor uitbetaalde vergoeding
in mindering gebracht op de in de volgende maand te betalen vergoedingen.
De aanvraag van de zorgkassen dient aan volgende
vormvereisten te voldoen :
de aanvraag wordt opgesteld onder de vorm van een verzamelstaat, waarop alle
facturen worden vermeld die tijdens de afgelopen maand werden ingediend door de
gemachtigde indicatiestellers;
per factuur worden volgende gegevens op de verzamelstaat opgenomen :
de naam en het GKB-nummer van de gemachtigde indicatiesteller;
de factuurdatum;
het aantal gefactureerde indicatiestellingen per indicatiesteller;
het gefactureerde bedrag per indicatiesteller;
in voorkomend geval : het aantal teruggevorderde indicatiestellingen per
indicatiesteller;
in voorkomend geval : het teruggevorderde bedrag per indicatiesteller;
in voorkomend geval : het verschil tussen het gefactureerde en het
teruggevorderde bedrag per indicatiesteller;
de verzamelstaat vermeldt het totaal bedrag waarvoor terugbetaling gevraagd
wordt. Dit totaal bedrag is het verschil tussen het totaal van alle
gefactureerde bedragen en van alle terugvorderde bedragen of creditnota's
bij de verzamelstaat wordt een kopie gevoegd van alle facturen en eventuele
creditnota's waarop hij betrekking heeft.
iedere zorgkas mag slechts één verzamelstaat indienen per maand. Deze
verzamelstaat kan eventueel opgedeeld worden in deelstaten per afdeling, doch
wordt steeds in één zending overgemaakt aan het Vlaams Zorgfonds. In voorkomend
geval worden de bijgevoegde kopies van facturen en creditnota's gegroepeerd per
deelstaat.
de verzamelstaat dient ten laatste op de 15° dag van de maand volgend op de
maand waarop hij betrekking ingediend te worden bij het Vlaams Zorgfonds.
Het Vlaams Zorgfonds heeft het recht de verzamelstaat die niet tijdig is
ingediend, over te dragen naar de eerstvolgende betaaldatum.
HOOFDSTUK X. - Handleiding BEL zorgverzekering
BEL-FOTO-GEBRUIKER
I. Wie wat en hoe wordt er gescoord ?
1) WIE
We scoren steeds de gebruiker, voor wie de tenlasteneming in het kader van de
zorgverzekering werd aangevraagd.
2) WAT EN HOE ?
We peilen naar de zorgbehoefte van de gebruiker door middel van het scoren van
de persoon in de ruime betekenis van het woord. We maken een foto van de
gebruiker via 27 items. Deze 27 items zijn gerubriceerd in blokken die elk
verwijzen naar een welbepaalde invalshoek.
We onderscheiden 4 blokken.
BLOK A : HUISHOUDELIJKE A.D.L.
Dit is het eerste facet van onze foto. Dit blok verwijst naar
de huishoudelijke hulpverlening. In de gradatie van uitval van functies bij de
gebruiker zullen deze van blok A de eerste zijn die uitvallen en/of waarbij de
zorgbehoefte duidelijk wordt.
In blok A kan de zorgbehoefte op verschillende niveau's liggen :
fysisch niet kunnen
niet "willen" doen, psychisch niet kunnen
niet geleerd hebben.
BLOK B : LICHAMELIJKE A.D.L.
Dit facet van de foto verwijst naar fysische functies die
uitvallen. Dit is het blok dat analoog is met de thuisverpleging, waar de
gradatie van uitval van fysische functies wordt nagegaan. Dit stuk van de foto
geeft informatie over de zorgbehoefte van de gebruiker op fysisch lichamelijk
vlak.
Hier worden linken gelegd naar noden op vlak van lichaamsverzorging, hygiënische
en verpleegkundige zorgen.
In blok B wordt de zorgbehoefte in strikte zin geïnterpreteerd; met name
"fysisch niet kunnen"
Blok A en B vormen 1 soort dimensie, 1 vrij coherent geheel, verwijzen naar
materiële taken. Beide blokken volgen de denkpiste : een uitval van functies.
BLOK C : SOCIALE A.D.L.
In dit blok wordt gepeild naar de zorgbehoefte aan sociale
ondersteuning voor bepaalde facetten.
Dit blok legt linken naar concrete taken op vlak van algemene en familiale
hulpverlening. Om te weten of een gebruiker dit soort hulpverlening nodig heeft,
moeten we een foto hebben over de zorgbehoefte tot ondersteuning. Dit kan zowel
op het sociaal-relationele vlak liggen (ondersteuning bij verwerking van
verlies, de sociale gevolgen voor de gebruiker bv.) als op het preventieve (GVO)
als op het begeleidende vlak (opvang kinderen, trouw aan therapie en
gezondheidsregels, financiële verrichtingen,... ). Dit blok geeft aanvullende
informatie over de mate waarin een gebruiker maatschappelijk geïntegreerd is,
zich sociaal handhaaft.
In blok C kan de zorgbehoefte zoals in A op verschillende niveau's liggen : op
fysisch, psychisch en sociaal niveau.
Blok C is van een andere aard dan A en B. De zorgbehoefte die hier tot uiting
komt, zal ook tot hulpverleningstaken leiden, maar eerder de minder zichtbare
taken, de taken die vaak te weinig benoemd worden, of te weinig hun plaats
krijgen. Het werken aan zelfredzaamheid, zal hier vaak een belangrijk aandeel
van de concrete hulpverlening uitmaken. Bv. sociaal zwakke gezinnen, verwerking
van sociale problemen, revalidatie na ongeval.
Bij bejaarden zullen de concrete situaties eerder « maatschappelijke A.D.L. »
betreffen en bij gezinnen zal het veelal over assistentie bij het ouderschap
gaan, bij het scoren moet men dit in het achterhoofd houden.
We vertalen daarom 5 items in zorgbehoefte naar bejaarden toe, en 2 items,
specifiek naar gezinnen.
BLOK D : GEESTELIJKE GEZONDHEID.
Dit blok verwijst naar psychisch disfunctioneren. Dit blok
bezorgt bijkomende en aanvullende informatie bij de andere blokken.
In blok D wordt de zorgbehoefte op verschillende niveau's bekeken, naast
psychische disfuncties worden ook uiterlijke gedragingen en stemmingen gescoord.
Deze zorgbehoefte wordt vertaald in een mate van voorkomen.
De facetten van de foto die we hier willen bekomen zijn gegevens en zichtbare
tekens van de mate waarin de gebruiker zich psychisch zelfstandig en
onafhankelijk kan handhaven en functioneren.
II. De principes en regels van het scoren bij de B.EL. foto van de gebruiker
1) WIJZE VAN SCOREN : principes en motieven.
Vier blokken dus met elk 6 tot 8 items.
1. Elk item wordt afzonderlijk maar binnen de filosofie van het blok waartoe het
behoort, gescoord.
2. Elk blok (en item) is evenwaardig opgebouwd. Dit wil zeggen : er zijn altijd
4 gradatie-niveau's met telkens dezelfde waarde-opbouw.
Bij elk item wordt het van toepassing zijnde niveau aangekruist. Bij twijfel
tussen 2 niveau's neemt men het hoogste (meest zorgbehoevende) niveau.
3. Wij hanteren overal de SOM-score, d.w.z. in elk blok alle scores sommeren. De
tussenscores vormen een totaalscore.
4. Wij maken een foto van de gebruiker. D.w.z. wij peilen naar de graad van de
zorgbehoefte van de gebruiker.
5. Voor de blokken A, B en C, wordt dit verwoord in :
NIVEAU 0 GEEN ZORGBEHOEFTE
NIVEAU 1 ENIGE ZORGBEHOEFTE
NIVEAU 2 MEER ZORGBEHOEFTE
NIVEAU 3 VOLLEDIGE ZORGBEHOEFTE
Voor het blok D wordt dit verwoord in een MATE VAN VOORKOMEN.
In een verdere paragraaf over de concrete toepassingsregels worden deze niveaus
van zorgbehoefte vertaald in een niveau waarop de gebruiker nog zelfstandig
functioneert en hulp nodig heeft. Hier wordt bewust geen link gemaakt naar
taken. Taken kunnen een afleiding krijgen in een apart luik, los van de
zorgbehoefte.
6. Bij het scoren van een item mag er geen rekening gehouden worden met het feit
dat de gebruiker reeds een beroep doet of een beroep gaat doen op een bepaalde
hulp (mantelzorg, professionele hulp,...).
7. Bij het scoren van een item moet er niet noodzakelijk een correlatie zijn met
:
de oorzaak van de hulpbehoefte
de geformuleerde hulpvraag van de hulpvrager
2) VORMGEVING VAN DE REGELS : principes
De principes.
Een korte handleiding met niveau-aanduidingen die
algemeen maar eenduidig zijn
consequent terugkomen
door iedereen begrepen worden vanuit eenzelfde taal, maar per scoring moeten
"doordacht" of geïïnterpreteerd worden
geen voorbeelden bevat (tenzij als illustratie tijdens opleiding)
3) DE CONCRETE REGELS.
Voor de items
A Huishoudelijke A.D.L.
* onderhoud van de woning
* was
* strijk
* boodschappen
* maaltijden bereiden
* organisatie huishoudelijk werk
C Sociale A.D.L.
* sociaal verlies
* trouw aan therapie en gezondheidsregels
* veiligheid in en om huis
* administratie
* financiële verrichtingen
* hygiënische verzorging kinderen
* opvang kinderen
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
OF : de gebruiker is volledig afhankelijk van hulp (personen/
hulpmiddelen)
Vertaling
Voor het item INCONTINENTIE' wordt de vertaling een "mate van voorkomen" met
volgende gradatie
1. komt niet voor
2. komt nu en dan voor
3. komt meestal voor
4. komt voortdurend voor.
Dit is een taalkundige gradatie die iedereen verstaat.
Kan door middel van observatie van de intaker of via informatie van andere
hulpverleners - eigen basiswerkers - doorverwijzers - mantelzorgers.
D. Voor de items geestelijke gezondheid
* desoriëntatie in tijd
* desoriëntatie in ruimte
* desoriëntatie in personen
* niet doelgericht gedrag
* storend gedrag
* initiatiefloos gedrag
* neerslachtige stemming
* angstige stemming
hanteren wij "mate van voorkomen" met de gradatie
1. komt niet voor
2. komt nu en dan voor
3. komt meestal voor
4. komt voortdurend voor.
4) HET WOORDENBOEK VAN DE ITEMS.
Blok A :
ONDERHOUD
= onderhoud van de woning in al zijn aspecten gaande van opruimen tot taken
waarbij uithouding en kracht vereist zijn.
WAS
= gaande van verzamelen en sorteren van de was tot en met het drogen enlof
afnemen van de wasdraad.
STRIJK
= gaande van opplooien tot en met opbergen in de kast.
BOODSCHAPPEN
= gaande van opmaken van de boodschappenlijst tot en met het wegbergen van de
aangekochte produkten.
MAAL TIJDEN BEREIDEN
= gaande van het opstellen van het menu tot en met het op tafel zetten van de
bereide maaltijd.
ORGANISATIE HUISHOUDELIJK WERK
= managen van een huishouden, gaande van de planning van al het huishoudelijk
werk dat regelmatig of sporadisch moet gebeuren tot en met de controle op de
uitvoering ervan.
Blok B
WASSEN
= de eigen lichaamshygiëne verzorgen.
KLEDEN
= zichzelf kunnen aan- en uitkleden.
VERPLAATSEN
= zichzelf kunnen verplaatsen, binnen- of buitenshuis.
TOILETBEZOEK
= zich naar het toilet begeven en een gepast gebruik maken van het toilet.
INCONTINENTIE
= het niet voelen van de aandrang tot, het niet kunnen controleren van de lozing
van urine of faeces
ETEN
= de eigen voedselinname : gaande van het zelf gebruiken van het bestek tot en
met het brengen van het voedsel in de mond.
Blok C :
SOCIAAL VERLIES
= het opvangen, verwerken van de sociale gevolgen van verlies, m.b.t. :
* verlies van vertrouwde persoon
* verlies van vertrouwde omgeving
* verlies van werk, status
* verlies van fysische of geestelijke gezondheid
* verlies van
TROUW AAN THERAPIE EN GEZONDHEIDSREGELS
het nakomen, opvolgen van "gezond verstand"-regels of voorgeschreven regels
m.b.t. :
* medicatiegebruik
* therapie
* revalidatie
* leefregels
* diëten
* voorkomen van complicaties
VEILIGHEID IN EN OM HET HUIS
= het zicht hebben op en wegwerken van veiligheidsrisico's in en om het huis.
ADMINISTRATIE
= gaande van het opvolgen van de briefwisseling, het schrijven van brieven, het
invullen van formulieren tot het bezoek aan het postkantoor en de contacten met
allerlei instanties.
FINANCIELE VERRICHTINGEN
= het uitvoeren van betalingen en financiële opdrachten
HYGIENISCHE VERZORGING KINDEREN
= naargelang de leeftijd van de kinderen : gaande van wassen, verschonen,
aankleden en eten geven tot het begeleiden van en toezien op de hygiënische
verzorging door de ouder(s) of de (het) kind(eren) zelf.
OPVANG KINDEREN
= naargelang de leeftijd van de kinderen : gaande van het letten op de kinderen
tot het begeleiden van en toezien op de tijdsbesteding van de (het) kind(eren)
Blok D :
DESORIENTATIE IN TIJD
= de mate waarin de gebruiker geen juist inzicht (meer) heeft in de tijd.
Inzicht in de tijd omvat :
het juist aanduiden van de tijd wanneer er om gevraagd wordt.
het tijdsbegrip op een gepaste wijze hanteren (uur, voormiddag, namiddag,dag,
nacht, week, maand, jaar).
DESORIENTATIE IN RUIMTE
= de mate waarin de gebruiker binnen- of buitenshuis de weg niet (meer) vindt
Vb. : het toilet niet vinden, verloren lopen, zich in een ander huis wanen,
ronddolen,
DESORIENTATIE IN PERSONEN
= de mate waarin de gebruiker personen niet (meer) herkent of niet (meer) met
hun juiste naam verbindt.
Vb. : dochter voor eigen moeder aanzien, kleinkinderen voor eigen kinderen
aanzien, verpleging met verkeerde naam aanspreken,...
NIET DOELGERICHT GEDRAG
= de mate waarin de gebruiker gedrag vertoont dat niet zinvol is, niet aan een
doel beantwoordt. Dit omvat
dwangmatige handelingen (poetsmanie, smetvrees, plukken aan deken,...)
rusteloosheid : psycho-motorische agitatie (vluchtgedrag, stapgedrag,...)
STOREND GEDRAG
= de mate waarin de gebruiker zich storend gedraagt in zijn sociale omgeving.
Dit omvat alle omgangsproblemen :
verbaal storend (roepen, schreeuwen,)
onwelvoeglijk (ontkleden, spuwen, urineren, masturberen, in publiek)
destructief geweld t.o.v. personen, vernielingsdrang.
INITIATIEFLOOS GEDRAG
= de mate waarin de gebruiker gebrek aan initiatief vertoont en niet uit
zichzelf tot actie komt. Dit omvat :
geen actie zonder stimulans
moeilijk tot opstarten komen van activiteiten
traag (geen gepaste snelheid) bij het uitvoeren van de activiteiten.'
NEERSLACHTIGE STEMMING
= de mate waarin de gebruiker een neerslachtige stemming vertoont (gaande van
neiging tot wenen tot depressie) of verwoordt dat hij eraan lijdt.
ANGSTIGE STEMMING
= de mate waarin de gebruiker zich angstig toont of verwoordt dat hij eraan
lijdt (gaande van zich zorgen maken over kleine zaken tot slapeloosheid, tot uit
angst niet meer adequaat functioneren).
III. De duur van het ernstig, verminderd zelfzorgvermogen
Na de berekening van de totaalscore moet de indicatiesteller
ook een schatting maken van de duur van het ernstig, verminderd
zelfzorgvermogen, m.a.w. hoe lang zal de gebruiker lijden aan deze graad van
zorgbehoevendheid ?
Het gaat hier steeds om een subjectieve inschatting, die gebaseerd zal zijn op
de observatie bij de gebruiker, maar ook op vroegere ervaringen.
HOOFDSTUK XI. - Beslissing over de tenlasteneming
De zorgkas beslist over de aanvraag voor tenlasteneming en
bepaalt de geldigheidsduur van de beslissing op basis van de indicatiestelling
of het attest. De zorgkas kan bijkomende onderzoeken verrichten of laten
verrichten met betrekking tot de indicatiestelling, alvorens over de
tenlasteneming te beslissen. Deze bijkomende onderzoeken worden evenwel beperkt
tot een controle op de oorspronkelijke indicatiestelling.
Deze onderzoeken kunnen verricht worden door een door de zorgkas aangesteld
persoon of door een gemachtigd indicatiesteller die de zorgkas daartoe aanduidt.
Deze indicatiesteller moet een andere zijn dan diegene die de laatste
indicatiestelling van de gebruiker heeft uitgevoerd.
De persoon die de indicatiestelling in het kader van een bijkomend onderzoek
uitvoert, moet ten minste beschikken over het niveau van de graad van
gegradueerde in de gezinswetenschappen, gegradueerde in het studiegebied
gezondheidszorg of het studiegebied sociaalagogisch werk, of over een diploma
dat zowel naar inhoud als naar niveau door het departement Onderwijs van het
Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap hiermee gelijkgesteld is.
Het onderzoek moet steeds gebeuren aan de hand van de BEL-profielschaal van de
zorgverzekering. De BEL foto gebruiker wordt ingevuld. Indien de gebruiker dit
wenst, dan wordt de indicatiestelling uitgevoerd op de plaats waar de gebruiker
verblijft.
De indicatiesteller stuurt na de uitvoering van de
indicatiestelling het ingevulde formulier bijkomend onderzoek of controle
betreffende de vaststelling van het langdurig, ernstig verminderd
zelfzorgvermogen' naar de zorgkas.
De zorgkas kan op basis van dit bijkomend onderzoek de ernst en duur van het
verminderd zelfzorgvermogen betwisten. In dat geval deelt zij dit aan de
gebruiker of zijn vertegenwoordiger mee en deelt zij eveneens mee dat de
gebruiker of zijn vertegenwoordiger het recht hebben om te worden gehoord. Als
de gebruiker of zijn vertegenwoordiger hierom verzoekt, dan worden zij gehoord
door de zorgkas vooraleer deze zijn uiteindelijke beslissing neemt.
De geldigheidsduur van de positieve beslissing van de zorgkas wordt bepaald
overeenkomstig het hoofdstuk geldigheidsduur van een beslissing'.
De zorgkas kan een aanvraag voor tenlasteneming weigeren omdat de gebruiker niet
als langdurig en ernstig zorgbehoevend beschouwd wordt.
De zorgkas deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger
schriftelijk haar beslissing over de tenlasteneming mee. Deze mededeling bevat
bij een positieve beslissing minstens volgende informatie :
de vermelding dat de gebruiker in aanmerking komt voor de zorgverzekering
de vermelding vanaf wanneer de gebruiker zijn recht op tenlasteneming kan laten
gelden
de vermelding van de geldigheidsduur van de beslissing tot tenlasteneming
de vermelding op welke zorgvorm en op welk bedrag de gebruiker een beroep kan
doen
een motivering van de beslissing
de mededeling dat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger het recht heeft om op
elk moment een herziening van de beslissing over de tenlasteneming te vragen
de melding dat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger een verandering van
zorgvorm en elke (ernstige) verandering van de gezondheidstoestand van de
gebruiker onmiddellijk moet meedelen aan zijn zorgkas. Hier wordt aan toegevoegd
dat het niet meedelen van deze wijzigingen kan leiden tot het terugvorderen bij
een gebruiker van ten onrechte verkregen tenlastenemingen
in voorkomend geval, de periode van opschorting van de tenlasteneming.
Deze mededeling bevat bij een negatieve beslissing volgende
informatie :
de melding dat de gebruiker niet in aanmerking komt voor de zorgverzekering
de vermelding van de reden of redenen waarom de gebruiker niet in aanmerking
komt
een kopie van de aanvraag en de indicatiestellingen
de melding dat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger tegen de beslissing van de
zorgkas een bezwaarschrift kan indienen bij het Vlaams Zorgfonds en een
beschrijving van alle modaliteiten met betrekking tot het indienen van een
bezwaarschrift en de te volgen procedure.
HOOFDSTUK XII. - Geldigheidsduur van een beslissing
De zorgkas beslist over de duur van de geldigheid van een
positieve beslissing op basis van de indicatiestelling. Een positieve beslissing
van een zorgkas geldt minstens voor zes maanden.
De geldigheidsduur van een positieve beslissing voor mantel- en thuiszorg
bedraagt maximaal drie jaar, uitgezonderd de geldigheidsduur van een positieve
beslissing op basis van een attest op basis van minstens een B-score in de
thuisverpleging bij gebruikers die op het moment van het ingaan van de
beslissing jonger dan 75 jaar zijn, waar de maximale geldigheidsduur één jaar
bedraagt.
De geldigheidsduur van een positieve beslissing voor residentiële zorg geldt
voor onbepaalde duur.
De geldigheidsduur van de positieve beslissing van de zorgkas wordt berekend
vanaf de dag waarop de beslissing tot tenlasteneming ingaat.
HOOFDSTUK XIII. - Verandering van zorgvorm
Men verandert van zorgvorm wanneer men van mantel- en
thuiszorg naar, in het kader van de zorgverzekering erkende of met een erkenning
gelijkgestelde professionele residentiële zorg, overstapt (en omgekeerd).
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger moet elke wijziging in de keuze van een
bepaalde zorgvorm onmiddellijk bij de zorgkas aanvragen.
De zorgkas beslist over de aanvraag tot verandering van zorgvorm. De zorgkas
deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger schriftelijk haar beslissing
mee.
Deze mededeling bevat bij een positieve beslissing minstens volgende informatie
:
de vermelding dat de gebruiker in aanmerking komt voor de verandering van
zorgvorm
de vermelding vanaf wanneer de gebruiker recht heeft op tenlasteneming voor de
nieuwe zorgvorm
de vermelding op welke zorgvorm en op welke bedrag de gebruiker een beroep kan
doen
de vermelding van de geldigheidsduur van de beslissing
Deze mededeling bevat bij een negatieve beslissing minstens volgende informatie
:
de melding dat de gebruiker niet in aanmerking komt voor de verandering van
zorgvorm
de vermelding van de reden of redenen waarom de gebruiker niet in aanmerking
komt
Bij de verandering van mantel- en thuiszorg naar residentiële
zorg gaat de tenlasteneming voor de nieuwe zorgvorm, eventueel met terugwerkende
kracht, in vanaf de eerste dag van de eerste volle maand dat de gebruiker in een
erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële voorziening verblijft.
Bij de verandering van residentiële zorg naar mantel- en thuiszorg gaat de
tenlasteneming voor de nieuwe zorgvorm, eventueel met terugwerkende kracht, in
vanaf de eerste dag van de maand na deze waarin de gebruiker de erkende of met
een erkenning gelijkgestelde residentiële voorziening verlaten heeft.
Een verhuis van een erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële
voorziening naar een andere residentiële voorziening kan niet als een
verandering van zorgvorm beschouwd worden. Dit dient via een aanvraag tot
herziening behandeld te worden.
Overgangsmaatregel
Voor gebruikers die voor 1 april 2003 veranderen van mantel- en thuiszorg naar
residentiële zorg en die over een B-score op de evaluatieschaal tot staving van
de aanvraag om tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting beschikken, worden de
tenlastenemingen voor residentiële zorg vanaf 1 april 2003 uitgevoerd.
In de onderstaande tabel staan afhankelijk van de situatie van de gebruiker, de
acties die de zorgkas dient te ondernemen, vermeld.
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
HOOFDSTUK XIV. - Beslissing tot herziening, verlenging of
stopzetting van een (oorspronkelijke) positieve beslissing
Afdeling I. - Herziening op vraag van de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger heeft het recht om op
ieder ogenblik een herziening te vragen. De herziening gebeurt via het invullen
van een herzieningsformulier. De gebruiker of zijn vertegenwoordiger vult het
formulier in, ondertekent het en dient het in bij zijn zorgkas.
De procedure in verband met het nagaan van de formele voorwaarden en de
eventuele vaststelling van het verminderd zelfzorgvermogen verloopt conform het
hoofdstuk over het behandelen van een aanvraag. De zorgkas beslist over de
herziening van de tenlasteneming.
De zorgkas deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger schriftelijk haar
beslissing over de herziening van de tenlasteneming mee binnen de 60 dagen nadat
de aanvraag werd ingediend. Deze mededeling bevat bij een positieve beslissing
minstens de informatie die meegedeeld wordt bij een positieve beslissing over
een aanvraag voor tenlasteneming. De positieve beslissing over de herziening van
de tenlasteneming heeft uitwerking met ingang van de eerste dag van de maand die
volgt op de datum waarop de herziening gevraagd werd door de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger.
Een verhuis van een erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële
voorziening naar een andere residentiële voorziening dient via een aanvraag tot
herziening behandeld te worden.
Afdeling II. - Verlenging van een positieve beslissing
De zorgkas deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger
drie maanden voor het verstrijken van de geldigheidsduur schriftelijk mee dat
deze een aanvraag tot verlenging van de positieve beslissing moet indienen.
De gebruiker doet in samenspraak met de zorgkas een beroep op een attest of de
gebruiker of zijn vertegenwoordiger duidt in samenspraak met de zorgkas een
gemachtigde indicatiesteller aan.
Het ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen wordt vastgesteld
overeenkomstig hoofdstuk VIII.
De zorgkas beslist over de verlenging en bepaalt de geldigheidsduur van de
beslissing op basis van de indicatiestelling of het attest. De zorgkas kan
bijkomende onderzoeken verrichten of laten verrichten met betrekking tot de
indicatiestelling, alvorens over de tenlasteneming te beslissen.
De zorgkas neemt een positieve beslissing over de verlenging als de gebruiker
nog steeds als langdurig en ernstig zorgbehoevend beschouwd wordt. In het andere
geval wordt de beslissing stopgezet.
De zorgkas deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger schriftelijk haar
beslissing over de verlenging van de tenlasteneming mee. Deze mededeling bevat
bij een positieve beslissing minstens de informatie die meegedeeld wordt bij een
positieve beslissing over een aanvraag voor de tenlasteneming. De verlenging van
de tenlasteneming treedt in werking op de dag dat de geldigheidsduur van de
vorige beslissing verstrijkt.
Afdeling III. - Stopzetting van een positieve beslissing
De zorgkas zet een beslissing stop als de gebruiker niet meer
aan de formele voorwaarden voldoet of als de gebruiker niet meer als ernstig en
langdurig zorgbehoevend wordt beschouwd. De zorgkas deelt de beslissing tot
stopzetting schriftelijk mee aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger.
De mededeling bevat bij een stopzetting volgende informatie :
de melding dat de gebruiker niet meer in aanmerking komt voor de zorgverzekering
de melding van de datum vanaf wanneer de gebruiker geen bedragen meer zal
ontvangen
de vermelding van de reden of redenen waarom de gebruiker niet meer in
aanmerking komt
in voorkomend geval, een kopie van de vaststelling van het langdurig, ernstig
verminderd zelfzorgvermogen
de melding dat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger tegen de beslissing van de
zorgkas een bezwaarschrift kan indienen bij het Vlaams Zorgfonds en een
beschrijving van alle modaliteiten met betrekking tot het indienen van een
bezwaarschrift en de te volgen procedure.
De beslissing treedt in werking op de eerste dag van de maand die volgt op de
dag waarop de gebruiker niet meer aan de formele voorwaarden voldoet of waarop
de gebruiker niet meer als langdurig en ernstig verminderd zelfzorgvermogend
beschouwd wordt.
De beslissing tot stopzetting ten gevolge van het niet meer als langdurig en
ernstig verminderd zelfzorgvermogend beschouwd worden, gaat in :
op de eerste dag van de maand na de beslissing tot stopzetting door de zorgkas
bij een beslissing voor mantel- en thuiszorg
op de eerste dag van de maand na de vaststelling door de verzekeringsinstelling,
bij een beslissing voor residentiële zorg
HOOFDSTUK XV. - Controle op de tenlasteneming
Bijkomende onderzoeken en controles worden verricht bij
minstens 10 % van de eerste aanvragen voor tenlastenemingen, waarbij er een
indicatiestelling door een gemachtigd indicatiesteller uitgevoerd is of waarbij
er een attest door een dienst voor gezinszorg uitgeschreven is en waarbij de
aanvraag niet op basis van de formele voorwaarden is geweigerd.
De zorgkas kan de indicatiestelling van de gebruiker die een tenlasteneming
ontvangt, controleren. Het gaat hier om controles nadat de zorgkas reeds een
beslissing over de tenlasteneming heeft genomen. De zorgkas controleert op eigen
initiatief of in opdracht van het Vlaams Zorgfonds de indicatiestelling.
De controle wordt uitgevoerd door een door de zorgkas aangesteld persoon of door
een gemachtigd indicatiesteller die de zorgkas daartoe aanduidt. Deze
indicatiesteller moet een andere zijn dan diegene die de laatste
indicatiestelling van de gebruiker heeft uitgevoerd. De persoon die de
indicatiestelling uitvoert, moet ten minste beschikken over het niveau van de
graad van gegradueerde in de gezinswetenschappen, gegradueerde in het
studiegebied gezondheidszorg of het studiegebied sociaalagogisch werk, of over
een diploma dat zowel naar inhoud als naar niveau door het departement Onderwijs
van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap hiermee gelijkgesteld is.
De controle moet steeds gebeuren aan de hand van de
BEL-profielschaal van de zorgverzekering. De BEL foto gebruiker wordt ingevuld.
Indien de gebruiker dit wenst, dan wordt de indicatiestelling uitgevoerd op de
plaats waar de gebruiker verblijft.
De indicatiesteller moet de indicatiestelling uitvoeren binnen de twintig dagen
na de dag waarop de zorgkas de indicatiesteller heeft aangeduid. Deze datum
bepaalt ook de volgorde waarop de indicatiestellingen van verschillende
gebruikers door eenzelfde indicatiesteller aan de zorgkas moeten worden bezorgd.
De indicatiesteller stuurt na de uitvoering van de indicatiestelling het
ingevulde formulier bijkomend onderzoek of controle betreffende de vaststelling
van het langdurig, ernstig verminderd zelfzorgvermogen' naar de zorgkas.
De zorgkas beslist over de controle op de tenlasteneming en bepaalt de
geldigheidsduur van de beslissing op basis van de indicatiestelling.
De zorgkas kan een aanvraag tot tenlasteneming weigeren omdat de gebruiker niet
meer als langdurig en ernstig zorgbehoevend beschouwd wordt.
De zorgkas deelt aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger schriftelijk haar
beslissing over de tenlasteneming mee binnen de zestig dagen na de mededeling
aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat een nieuwe indicatiestelling zal
uitgevoerd worden.
Deze mededeling bevat bij een positieve beslissing minstens
de informatie die meegedeeld wordt bij een positieve beslissing over een
aanvraag voor de tenlasteneming.
De mededeling bevat bij een negatieve beslissing volgende informatie :
de melding dat de gebruiker niet meer in aanmerking komt voor de zorgverzekering
de melding van de datum vanaf wanneer de gebruiker geen bedragen meer zal
ontvangen
de vermelding van de reden of redenen waarom de gebruiker niet meer in
aanmerking komt
een kopie van het formulier bijkomend onderzoek of controle betreffende de
vaststelling van het langdurig, ernstig verminderd zelfzorgvermogen'
de melding dat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger tegen de beslissing van de
zorgkas een bezwaarschrift kan indienen bij het Vlaams Zorgfonds en een
beschrijving van alle modaliteiten met betrekking tot het indienen van een
bezwaarschrift en de te volgen procedure.
De beslissing ten gevolge van de controle van de
tenlasteneming heeft uitwerking met ingang van de eerste dag van de maand die
volgt op de datum van beslissing.
Indien de controle in opdracht van het Zorgfonds gebeurt, dan brengt de zorgkas
ook het Zorgfonds op de hoogte van de beslissing.
HOOFDSTUK XVI. - Uitvoering van de tenlasteneming
Afdeling I. - Financiële regeling : algemeen
Het recht op tenlasteneming gaat in op de eerste dag van de
derde maand na de aanvraag. Een eventuele opschorting van de tenlastenemingen
(zie hoofdstuk IV) gaat ook in vanaf de eerste dag van de derde maand na de
aanvraag.
De gebruiker ontvangt naar gelang zijn keuze voor een bepaalde zorgvorm volgend
bedrag voor dekking van zijn kosten :
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Bij een gebruiker die in de loop van de maand sterft, wordt
de tenlasteneming voor de maand in kwestie nog uitgevoerd.
Personen die in een erkend of met een erkenning gelijkgesteld rusthuis of rust-
en verzorgingstehuis verblijven, ontvangen tot 31 maart 2003 enkel
tenlastenemingen als ze aan de formele voorwaarden voldoen en als ze over een
score C op de schaal voor tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting
beschikken. Indien een dergelijke persoon na terugzetting over een B-score zou
beschikken, dan worden de tenlastenemingen voor residentiële zorg vanaf 1 april
2003 opnieuw uitgevoerd. De gebruiker of zijn vertegenwoordiger hoeft hiervoor
geen nieuwe aanvraag in te dienen.
Afdeling II. - Financiële regeling met betrekking tot mantel-
en thuiszorg voor gebruikers die in Vlaanderen wonen
De zorgkas betaalt het bedrag voor mantel- en thuiszorg aan
de gebruiker maandelijks in contanten aan de gebruiker of via overschrijving op
het rekeningnummer van de gebruiker uit.
Afdeling III. - Financiële regeling met betrekking tot
mantel- en thuiszorg voor gebruikers die in Brussel wonen
De zorgkas betaalt het bedrag voor mantel- en thuiszorg aan
de gebruiker in contanten aan de gebruiker of via overschrijving op het
rekeningnummer van de gebruiker uit.
De tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg wordt slechts uitgevoerd als de
gebruiker in dezelfde maand op één van de volgende door de Vlaamse regering
erkende of met een erkenning gelijkgestelde voorzieningen een beroep doet of
erin verblijft :
een dienst voor gezinszorg
een lokaal of regionaal dienstencentrum
een centrum voor kortverblijf
een dagverzorgingscentrum
een dienst voor oppashulp
een serviceflat
een dienst voor gezinszorg of OCMW die in het kader van de zorgverzekering
erkende of met erkenning gelijkgestelde schoonmaakhulp biedt.
Indien een dergelijke voorziening aan de gebruiker in een
bepaalde maand zorgverlening biedt, dan heeft de gebruiker recht op de
tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg voor die maand.
Als bewijs voor het bieden van de zorgverlening geldt de factuur die de
gebruiker aan de zorgkas bezorgt. De factuur moet ingediend worden binnen de zes
maanden na de prestatiemaand waarop ze betrekking heeft.
De factuur bevat de volgende vermeldingen :
facturatiedatum en factuurnummer
naam en adres voorziening of GKB-nummer voorziening
naam, voornaam en adres gebruiker
periode (minstens per kalendermaand) waarin dienstverlening gepresteerd werd
benaming soort hulp conform erkenning (bijvoorbeeld : niet logistieke hulp maar
wel schoonmaakhulp)
Afdeling IV. - Financiële regeling met betrekking tot
diensten verleend door professionele, residentiële voorzieningen
De zorgkas betaalt rechtstreeks aan de gebruiker de
tenlasteneming voor residentiële zorg terug in contanten aan de gebruiker of via
overschrijving op het rekeningnummer van de gebruiker. Dit gebeurt op basis van
een geldig attest op basis van een score die in aanmerking komt voor
residentiële zorg overeenkomstig het hoofdstuk vaststelling van het ernstig en
langdurig verminderd zelfzorgvermogen bij de aanvraag voor tenlasteneming'.
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger bezorgt de zorgkas het bedoelde attest.
De residentiële voorziening meldt de zorgkas de volgende gegevens in de maand na
deze waarin de toestand van de gebruikers op deze gebieden gewijzigd is :
stopzetten van de verblijfsovereenkomst met de residentiële voorziening door de
gebruiker;
overlijden van de gebruiker;
verandering van de score op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag tot
tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting waardoor de gebruiker niet langer
onder de voorwaarden op het gebied van zorgbehoevendheid in het kader van de
zorgverzekering valt.
De residentiële voorziening meldt dit voor de vijfde dag van de maand na deze
waarin de toestand van de gebruiker gewijzigd is.
De betaling gebeurt op zijn vroegst in de loop van de maand die volgt op de
maand waarop de tenlasteneming betrekking heeft.
HOOFDSTUK XVII. - Terugvordering van onverschuldigd
uitgevoerde tenlastenemingen
Afdeling I. - Terugvordering
De zorgkas kan tenlastenemingen die zij onterecht voor een
gebruiker uitgevoerd hebben, op twee manieren recupereren :
zij brengt de bedragen in mindering van de tenlastenemingen die zij in de
volgende maanden voor de gebruiker zal uitvoeren
zij vordert de bedragen van de gebruiker terug
Vooraleer de zorgkas tot terugvordering van de onverschuldigd uitgevoerde
tenlastenemingen beslist, deelt zij dit aan de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger mee en deelt zij eveneens mee dat de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger het recht hebben om te worden gehoord. Als de gebruiker of
zijn vertegenwoordiger hierom verzoekt, dan worden zij gehoord door de zorgkas
vooraleer deze zijn uiteindelijke beslissing neemt.
De zorgkas deelt haar beslissing schriftelijk mee aan de
gebruiker. Deze mededeling bevat minstens de volgende informatie :
het bedrag dat teruggevorderd wordt
de reden of redenen waarom het bedrag teruggevorderd wordt
de wijze waarop het bedrag teruggevorderd zal worden met, in voorkomend geval,
het afbetalingsplan
Indien het onterecht uitvoeren van de tenlastenemingen te wijten is aan door de
gebruiker of zijn vertegenwoordiger bewust achtergehouden informatie of bewust
onjuist of onvolledig verstrekte informatie, dan kan de zorgkas de uitvoering
van de tenlasteneming schorsen voor maximum zes maanden. De zorgkas deelt haar
beslissing mee in de brief die het recupereren van het bedrag of de bedragen
aankondigt. De schorsing gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de
mededeling. Maanden waarin de zorgkas de tenlasteneming in mindering brengt om
bedragen te recupereren, kunnen niet meetellen voor de schorsing.
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger kan tegen de beslissing van de zorgkas om
de gebruiker te schorsen bij het Vlaams Zorgfonds in beroep gaan. Het in beroep
gaan leidt niet tot een opschorting van de beslissing van de zorgkas.
De verjaringstermijn voor het terugvorderen van onverschuldigd uitgevoerde
tenlastenemingen bedraagt 150 dagen als de gebruiker bewijst dat hij te goeder
trouw tenlastenemingen ontvangen heeft waarop hij geen recht heeft. In de andere
gevallen geldt de dertigjarige verjaringstermijn.
Afdeling II. - Vrijstelling van terugvordering
De zorgkassen kunnen door het Vlaams Zorgfonds vrijgesteld
worden van terugvordering van onrechtmatig uitgevoerde tenlastenemingen bij een
gebruiker onder de volgende voorwaarden :
de onverschuldigde betaling mag niet voortvloeien uit een fout, een vergissing
of een nalatigheid van de zorgkas;
de zorgkas toont aan dat alle haar ter beschikking staande middelen,
rechtsmiddelen inbegrepen, werden aangewend om de terugbetaling te vorderen.
Deze voorwaarde wordt als vervuld beschouwd wanneer de terugvordering wordt
beschouwd als onzeker of wanneer de kosten verbonden aan de uitvoering van de
terugvordering, het terug te vorderen bedrag overschrijden. Het sturen van een
gerechtsdeurwaarder is niet vereist als het terug te vorderen bedrag lager dan
270 euro is;
de onverschuldigde betaling van een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg mag
niet gebeurd zijn voor de twintigste van de maand waarop ze betrekking heeft.
De zorgkas vraagt de vrijstelling van terugvordering aan bij het Vlaams
Zorgfonds. Het Fonds ontwerpt hiervoor een formulier.
De leidend ambtenaar van het Vlaams Zorgfonds neemt een beslissing om de zorgkas
al of niet vrij te stellen van de terugvordering van de onverschuldigd
uitgevoerde tenlastenemingen. Een negatieve beslissing van de leidend ambtenaar
wordt met redenen omkleed. Het Zorgfonds deelt deze beslissing mee aan de
zorgkas.
Het Vlaams Zorgfonds kan nadere regels bepalen met betrekking tot de
vrijstelling van terugvordering.
HOOFDSTUK XVIII. - Cumulatie van de tenlasteneming met
uitkeringen krachtens andere bepalingen
Afdeling I. - Mantel- en thuiszorg en persoonlijk
assistentiebudget (PAB)
Personen hebben geen recht op de uitvoering van een
tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg indien ze in dezelfde maand een beroep
doen op het persoonlijk assistentiebudget (PAB). De beslissing kan echter niet
worden geweigerd of stopgezet omwille van het feit dat iemand beroep doet op het
persoonlijk assistentiebudget.
Het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap bezorgt
regelmatig een geactualiseerd bestand aan het Vlaams Zorgfonds. Dit bestand
bevat van de mensen die een PAB hebben de volgende gegevens :
rijksregisternummer
naam en adres gehandicapte
startdatum PAB
Het Zorgfonds deelt aan de zorgkassen mee welke van hun aangeslotenen recht
hebben op een PAB. Deze hebben dan geen recht op mantel- en thuiszorg.
Afdeling II. - Mantel- en thuiszorg en het verblijf in een
residentiële voorziening erkend door het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie
van Personen met een Handicap
Personen hebben geen recht op een tenlasteneming voor mantel-
en thuiszorg als ze volgens het protocol van verblijf in een voltijds regime
verblijven in een door het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met
een Handicap erkende residentiële voorziening. Het gaat om volgende
voorzieningen :
de tehuizen niet werkenden
internaten
tehuizen werkenden
diensten voor beschermd wonen
centra voor observatie, oriëntering en medische, psychologische en pedagogische
behandeling
In voorkomend geval worden de tenlastenemingen voor de maanden in kwestie
opgeschort.
Als een persoon die volgens een protocol van verblijf in een voltijds regime in
een door het Vlaams Fonds erkende residentiële voorziening verblijft, gedurende
21 of meer opeenvolgende dagen afwezig is uit deze voorziening, dan heeft hij
recht op een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg voor de maand of maanden
waarin deze aaneengesloten periode van afwezigheid valt.
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger zal op het
aanvraagformulier moeten verklaren of de gebruiker in een voltijds regime in een
door het Vlaams Fonds erkende residentiële voorziening verblijft of op de
wachtlijst voor een dergelijke voorziening staat.
Indien de gebruiker pas na het indienen van zijn aanvraagformulier alsnog in een
dergelijke voorziening gaat verblijven, dan moet hij (of zijn vertegenwoordiger)
dit melden aan de zorgkas.
HOOFDSTUK XIX. - Bezwaar bij het Vlaams Zorgfonds
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger kan een bezwaarschrift
indienen bij het Vlaams Zorgfonds tegen de volgende beslissingen van de zorgkas
:
de beslissing inzake de aanvraag tot tenlasteneming waarbij de zorgkas beslist
dat de gebruiker niet aan de formele voorwaarden om voor tenlasteneming in
aanmerking te komen, voldoet
de beslissing over de tenlasteneming, al of niet na bijkomend onderzoek
de beslissing over de herziening van de tenlasteneming
de beslissing over de verlenging van een tenlasteneming
de beslissing over een stopzetting van de tenlasteneming
de beslissing ten gevolge van de controle van de tenlasteneming
de beslissing tot schorsing van de tenlastenemingen ten gevolge van door de
gebruiker of zijn vertegenwoordiger bewust achtergehouden informatie of bewust
onjuist of onvolledig verstrekte informatie
Het bezwaarschrift moet vergezeld zijn van alle relevante
stukken en met redenen omkleed zijn. Per beslissing komt dit op het volgende
neer :
inzake de beslissing inzake de aanvraag tot tenlasteneming bevat het
bezwaarschrift :
het aanvraagformulier voor de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering
de beslissing van de zorgkas inzake de aanvraag tot tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker niet aan de formele voorwaarden voldoet.
Inzake de beslissing over de tenlasteneming
het aanvraagformulier voor de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle »
de beslissing over de tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker niet in aanmerking komt voor tenlasteneming in het kader van
de zorgverzekering
inzake de beslissing over de herziening van de tenlasteneming :
het aanvraagformulier voor de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle »
de beslissing over de tenlasteneming
in voorkomend geval, de gedagtekende en ondertekende toevoeging bij de
oorspronkelijke aanvraag
het herzieningsformulier
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle » dat de
neerslag bevat van het bijkomend onderzoek betreffende de herziening
de beslissing over de herziening van de tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker bij de herziening van de beslissing tot tenlasteneming niet
langer in aanmerking komt.
inzake de beslissing over de verlenging van de tenlasteneming :
het formulier vaststelling van het langdurig, ernstig verminderd
zelfzorgvermogen' of het attest
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle »
de beslissing over de verlenging van de tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker bij de herziening van de beslissing tot tenlasteneming niet
langer in aanmerking komt.
inzake de beslissing over de stopzetting van de tenlasteneming :
de laatste beslissing over de tenlasteneming vóór de beslissing tot stopzetting
in voorkomend geval, het formulier vaststelling van het langdurig, ernstig
verminderd zelfzorgvermogen' of het attest dat geleid heeft tot de beslissing
tot stopzetting
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle » die
geleid heeft tot de beslissing tot stopzetting
de beslissing tot stopzetting van de tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de beslissing stopgezet is
Inzake de beslissing ten gevolge van de controle van de
tenlasteneming
het aanvraagformulier voor de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering
in voorkomend geval, het formulier « bijkomend onderzoek of controle »
de beslissing over de tenlasteneming
de schriftelijke mededeling dat een door de zorgkas aangeduide indicatiesteller
een nieuwe indicatiestelling zal uitvoeren
de beslissing ten gevolge van de controle over de tenlasteneming
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker na controle van de beslissing tot tenlasteneming niet langer
in aanmerking komt
Inzake de beslissing tot de schorsing van de tenlastenemingen
ten gevolge van door de gebruiker of zijn vertegenwoordiger bewust
achtergehouden informatie of bewust onjuist of onvolledig verstrekte informatie
de beslissing over de tenlasteneming
de laatste beslissing (ten gevolge van controle of herziening)
in voorkomend geval, de laatste beslissing over de verandering van zorgvorm
de beslissing tot de schorsing van de tenlastenemingen
een betwisting met argumentatie van de door de zorgkas vermelde reden of redenen
waarom de gebruiker na controle van de beslissing tot tenlasteneming niet langer
in aanmerking komt
De gebruiker of zijn vertegenwoordiger moet het bezwaarschrift binnen de dertig
dagen na de ontvangst van de beslissing van de zorgkas per aangetekende brief
versturen aan het Zorgfonds of het bezwaarschrift binnen de dertig dagen tegen
ontvangstbewijs aan het Zorgfonds afgeven. Als men wil gehoord worden, dan moet
dit in het bezwaarschrift aangevraagd worden.
De zorgkas bezorgt op verzoek van de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger binnen de vijf dagen na de ontvangst van het verzoek de
stukken die nodig zijn opdat de betrokkenen een bezwaarschrift zouden kunnen
indienen bij het Zorgfonds. Indien de zorgkas kan bewijzen dat hij de stukken
reeds aan de betrokkenen bezorgd heeft, dan mag de zorgkas hiervoor kosten
aanrekenen.
Het secretariaat van de kamer van de bezwaarcommissie bij het Vlaams Zorgfonds
deelt binnen de vijftien dagen na ontvangst van een ontvankelijk bezwaarschrift
de zorgkas schriftelijk mee dat een ontvankelijk bezwaar werd ingediend. De
mededeling bevat minstens de volgende informatie :
de beslissing van de zorgkas waartegen het bezwaarschrift werd ingediend
de door de gebruiker, zijn vertegenwoordiger geformuleerde betwisting met
argumentatie van de door de zorgkas aangehaalde redenen tot de beslissing
de melding dat de zorgkas het recht heeft om gehoord te worden
Het secretariaat van de kamer deelt ook binnen de vijftien
dagen na ontvangst van een bezwaarschrift de gebruiker of zijn vertegenwoordiger
mee of het bezwaar ontvankelijk is verklaard.
In geval het bezwaar ontvankelijk is, bevat de mededeling volgende informatie :
de melding dat het bezwaar ontvankelijk is
de melding dat de bezwaarcommissie een gemotiveerd advies over het bezwaar moet
geven en dat de leidend ambtenaar van het Zorgfonds een gemotiveerde beslissing
moet nemen
In geval het bezwaar niet ontvankelijk is, bevat de mededeling volgende
informatie :
de melding dat het bezwaar niet ontvankelijk is
de melding van de reden(en) waarom het bezwaar niet ontvankelijk is
De kamer van de bezwaarcommissie behandelt het bezwaar en
verleent een gemotiveerd advies binnen de drie maanden na ontvangst van het
bezwaarschrift. De kamer hoort de zorgkas en de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger, indien deze daar om hebben verzocht.
De leidend ambtenaar van het Zorgfonds neemt een gemotiveerde beslissing binnen
één maand na de ontvangst van het advies van de kamer of, bij ontstentenis van
een tijdig advies, na het verstrijken van de termijn. Het Zorgfonds stuurt de
beslissing van de leidend ambtenaar binnen 8 dagen naar de gebruiker of zijn
vertegenwoordiger en naar de zorgkas in kwestie.
De beslissing van de leidend ambtenaar heeft met terugwerkende kracht uitwerking
vanaf de datum waarop de beslissing van de zorgkas in werking trad.
HOOFDSTUK XX. - Rechtzetting door de zorgkassen van foutieve
beslissingen
Indien de zorgkas zelf een foutieve beslissing heeft genomen,
dan kunnen zij deze rechtzetten door een nieuwe beslissing naar de gebruiker of
zijn vertegenwoordiger op te sturen, waarbij de oude beslissing nietig verklaard
wordt met vermelding van de reden waarom.
Indien de rechtzetting van de foutieve beslissing nog binnen de zestig dagen na
de aanvraag voor (de herziening van) de tenlasteneming gebeurt, dienen kopieën
van de foutieve en de rechtgezette beslissingen in het dossier bewaard te
worden.
Indien de foutieve beslissing later dan zestig dagen na de aanvraag voor (de
herziening van) de tenlasteneming rechtgezet wordt, dan dient men, naast het
bewaren van de kopieën in de dossiers, tevens kopieën van de foutieve en de
rechtgezette beslissing aan het Vlaams Zorgfonds te bezorgen.
HOOFDSTUK XXI. - Gegevensinzameling
Afdeling I. - Recordtype A : leden
Structuur
header : jaar en maand, zorgkas, type A (YYYYMMXXXA)
code zorgkas :
180 = CM-zorgkas
280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen
380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
480 = Zorgkas van de liberale ziekenfondsen
580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
680 = Vlaamse zorgkas
780 = Omob-Zorgkas
880 = Zorgkas DKV Belgium
Velden :
a. rijksregisternummer (veldlengte 11, numeriek)
b. geboortejaar (veldlengte 4, numeriek)
c. code van gemeente (NIS-code van fusiegemeente) (veldlengte 5, numeriek)
d. datum aanvang aansluiting DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
e. datum betaling van de laatste ledenbijdrage DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
f. verwerkingsdatum van de aanvang van aansluiting DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
g. code van aansluiting (veldlengte 2, numeriek)
00 = aansluiting bij opstart zorgverzekering
10 = bereiken leeftijd
20 = indienen aanvraag tenlasteneming (jonger dan 26 jaar)
21 = goedgekeurde aanvraag tenlasteneming (jonger dan 26 jaar, is effectief lid
van de zorgkas)
30 = komen wonen in Vlaanderen
40 = komen wonen in Brussel (en aansluiting binnen 6 maanden)
50 = vrijwillige aansluiting in Brussel (na meer dan 6 maanden)
7X = mutatie van andere zorgkas
71 = CM-zorgkas
72 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen
73 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
74 = Zorgkas van de liberale ziekenfondsen
75 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
76 = Vlaamse zorgkas
77 = Omob-Zorgkas
78 = Zorgkas DKV Belgium
80= ambtshalve aansluiting (enkel voor Vlaamse zorgkas)
90 = onbekend
h. code regularisatie (EU-onderdaan) (veldlengte 2, numeriek)
00 = geen regularisatie
10 = Belgische nationaliteit
11 = andere nationaliteit
i. datum beëindiging aansluiting DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
j. verwerkingsdatum van de beëindiging van aansluiting DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
k. code van beëindiging aansluiting (veldlengte 4, numeriek)
0000 = geen beëindiging aansluiting
1010 = overlijden
1020 = einde van zorgbehoevendheid (jonger dan 26 jaar)
1030 = verlaten van Vlaanderen of Brussel
1050 = vrijwillige stopzetting in Brussel
1060 = schrapping van dubbele aansluiting
107X = mutatie naar andere zorgkas
1071 = CM-zorgkas
1072 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen
1073 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
1074 = Zorgkas van de liberale ziekenfondsen
1075 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
1076 = Vlaamse zorgkas
1077 = Omob-Zorgkas
1078 = Zorgkas DKV Belgium
1080 = overige
1090 = onbekend
l. betaald bedrag tijdens het kalenderjaar (veldlengte 5, numeriek) (999,99
komma moet niet toegevoegd worden. Indien het betrokken lid in het betrokken
kalenderjaar nog niet betaald heeft, dan wordt dit veld opgevuld met nullen.
m. verhoogde verzekeringstegemoetkoming (veldlengte 1, numeriek)
0 = voorlopig onbekend
1 = persoon geniet niet van verhoogde verzekeringstegemoetkoming
2 = persoon geniet van verhoogde verzekeringstegemoetkoming
Frequentie en volume :
De databankgegevens dienen driemaandelijks overgemaakt te worden. De
databankgegevens zijn cumulatief : de gegevens van vorige maanden en jaren
dienen eveneens toegevoegd te worden.
Overgang 2002-2003 :
De leden die hun aansluiting beëindigen of beëindigd hebben op 31/12/2002 mogen
niet meer opgenomen worden in het tekstbestand A, behalve dan de uitgaande
mutaties van 2002 - 2003. Deze moeten nog opgenomen worden in de bestanden
200303A en 200306A.
Uitleg velden :
rijksregisternummer : rijksregisternummer van het betrokken
lid
geboortejaar : geboortejaar van het betrokken lid
code van de gemeente : NIS - code van de fusiegemeente waar de betrokken persoon
laatst in het Vlaams Gewest of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest woonachtig was
(toestand laatste dag van het opgevraagde trimester).
datum aanvang aansluiting : datum van de aansluiting van betrokken lid bij de
betrokken zorgkas. De aansluitingsdatum is altijd van de vorm 01/01/JJJJ met
JJJJ het eerste jaar dat het betrokken lid aangesloten was bij de zorgkas.
datum betaling van de laatste ledenbijdrage : datum waarop de laatste
ledenbijdrage betaald werd door het betrokken lid. Indien in het betrokken jaar
nog een regularisatie betaald wordt door het betrokken lid, dan moet dit veld
niet aangepast worden.
verwerkingsdatum van de aanvang van aansluiting
code aansluiting : het type aansluiting waarover het gaat
00 = aansluiting opstart zorgverzekering. Vanaf volgend jaar
mag voor nieuwe aansluitingen deze code niet meer gebruikt worden (behalve dan
voor personen die niet ambtshalve willen aansluiten bij de Vlaamse zorgkas en
vooralsnog kiezen voor een andere zorgkas dan de 680).
10 = bereiken leeftijd. Het gaat hier om personen die in het
lopend jaar 26 jaar worden en in Vlaanderen of in het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest wonen. De ledenbijdrage moet voor 1 juli betaald worden.
20 = deze code moet gebruikt worden wanneer een persoon
jonger dan 26 jaar een aanvraag voor tenlasteneming indient.
21= deze code moet gebruikt worden wanneer een persoon jonger
dan 26 jaar een positieve beslissing voor tenlasteneming heeft.
30 = komen wonen in Vlaanderen. Het gaat hier om personen die
in het lopend jaar 26 jaar worden of zijn en in Vlaanderen komen wonen. De
bijdrage moet betaald worden binnen de zes maanden nadat men in Vlaanderen is
komen wonen.
40 = komen wonen in Brussel. Het gaat hier om personen die in
het lopend jaar 26 jaar worden of zijn en in Brussel komen wonen. De bijdrage
moet betaald worden binnen de zes maanden nadat men in Brussel is komen wonen
50 = vrijwillige aansluiting in Brussel
7x = inkomende mutatie van zorgkas x
80 = de ambtshalve aansluiting door de Vlaamse zorgkas. De
Vlaamse zorgkas is de enige zorgkas die deze code mag gebruiken.
90 = onbekend
code regularisatie : deze code slechts invullen indien het om een regularisatie
gaat (zie handleiding pg 21)
datum beëindiging aansluiting : is steeds van de vorm 31/12/jjjj (ook voor
dubbele aansluitingen) ofwel wordt dit veld opgevuld door nullen (indien er geen
beëindiging is).
verwerkingsdatum beëindiging aansluiting :
code van beëindiging aansluiting
0000 = geen beëindiging aansluiting
1010 = overlijden
1020 = einde van de zorgbehoevendheid (code 21) of geweigerde aanvraag (code20).
Deze code kan alleen gebruikt worden indien betrokken lid nog geen 26 is.
1030 = verlaten van Vlaanderen of Brussel
1050 = vrijwillige stopzetting in Brussel
1060 = schrapping van dubbele aansluiting
107X = mutatie naar andere zorgkas
1080 = overige
1090 = onbekend
betaald bedrag tijdens kalenderjaar : in dit veld wordt het bedrag van de
ledenbijdrage voor het kalenderjaar ingevuld, vermeerderd met eventuele bedragen
voor regularisaties.
verhoogde verzekeringstegemoetkoming geeft aan of betrokken lid een VT'er is of
niet. Voor 2003 is de toestand op 01/01/2002 van belang.
Afdeling II. - Recordtype B : tenlastenemingsdossiers
Structuur
header : jaar en maand, zorgkas, type B (YYYYMMXXXB)
code zorgkas :
180 = CM-zorgkas
280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen
380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
480 = Zorgkas van de liberale ziekenfondsen
580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
680 = Vlaamse zorgkas
780 = Omob-Zorgkas
880 = Zorgkas DKV Belgium
Velden :
a. Rijksregisternummer (veldlengte 11, numeriek)
b. Geboortejaar (veldlengte 4, numeriek)
c. NIS-code van fusiegemeente (veldlengte 5, numeriek)
d. Code decentraal punt van de zorgkas (veldlengte 3, numeriek)
e. Code aanvraag, herziening of verlenging (veldlengte 1, numeriek)
0 = aanvraag
1 = herziening
2 = verlenging
f. datum van de aanvraag, herziening of verlenging DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
g. code indicatiesteller of attest bij aanvraag, herziening of verlenging
(veldlengte 6, numeriek)
207001 = diensten voor gezinszorg
201001 = ocmw's
213001 = centra voor maatschappelijk welzijn
207003 = lokale dienstencentra
900210 = Katz-schaal thuisverpleging
900220 = evaluatieschaal tegemoetkoming in verzorgingsinrichting
900230 = bewijs van opname in psychiatrisch verzorgingstehuis
900240 = BEL-profielschaal in de gezinszorg
900280 = medisch-sociale schaal voor integratietegemoetkoming, tegemoetkoming
hulp aan bejaarden, tegemoetkoming hulp van derden
900290 = bijkomende kinderbijslag uit hoofde van het kind
h. resultaat van de indicatiestelling bij aanvraag, herziening of verlenging
(veldlengte 2, numeriek, veld = 99 indien het gaat om een attest)
i. code bijkomend onderzoek (veldlengte 1, numeriek)
0 = geen bijkomend onderzoek
1 = bijkomend onderzoek
j. datum van indicatiestelling bijkomend onderzoek DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
k. resultaat van de indicatiestelling bij bijkomend onderzoek (veldlengte 2,
numeriek, indien geen bijkomend onderzoek is veld 99)
l. code beslissing (veldlengte 1, numeriek)
0 = nog geen beslissing
1 = goedgekeurd
2 = goedgekeurd doch beperkt door cumul (o.a. Vlaams Fonds)
4 = administratief geweigerd dossier
5 = overige weigeringen
m. datum van de beslissing DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
n. datum laatste wijziging zorgvorm DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
o. code zorgvorm (veldlengte 1, numeriek)
0 = geen positieve beslissing na aanvraag, herziening of
verlenging
4 = residentiële zorg
5 = mantel- en thuiszorg
p. code beslissing na controle (veldlengte 1, numeriek)
0 = geen controle of nog geen beslissing na controle
1 = verderzetting
3 = stopzetting
q. resultaat van de indicatiestelling bij controle (veldlengte 2, numeriek,
indien geen controle is veld = 99)
r. datum van de beslissing na controle DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
s. einddatum voor uitvoering tenlastenemingen DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
t. code uitbetaling of terugvordering
0 = uitbetaling
1 = terugvordering
u. bedrag dat werd uitbetaald of teruggevorderd tijdens het betrokken
kalenderjaar (eventueel 0 euro) (veldlengte 6, numeriek) (9999,99 komma moet
niet toegevoegd worden)
v. bedrag van het openstaand krediet op het einde van het trimester (eventueel 0
euro) (veldlengte 6, numeriek) (9999,99 komma moet niet toegevoegd worden)
w. parameter 1 (veldlengte 8, numeriek)
x. parameter 2 (veldlengte 8, numeriek)
y. parameter 3 (veldlengte 8, numeriek)
z. parameter 4 (veldlengte 8, numeriek)
Frequentie en volume :
De databankgegevens dienen driemaandelijks overgemaakt te worden. De
databankgegevens zijn cumulatief : de gegevens van vorige maanden dienen
eveneens toegevoegd te worden. Behalve waar dit expliciet wordt opgegeven,
worden velden die niet ingevuld hoeven te worden, opgevuld door nullen.
Overgang 2002-2003 :
Gezien de kredieten van 2002 nog tot en met april 2003 opgebruikt mogen worden,
betekent dit dat alle actieve dossiers van 2002 moeten opgenomen worden in het
tekstbestand B van 2003.
Actieve dossiers van het jaar 2002 zijn :
- de lopende dossiers (dossiers waarvan de einddatum tenlasteneming valt na
31/12/2002)
- de dossiers die niet meer lopend zijn maar waarvan het krediet verschillend is
van nul
Deze records blijven dan minstens tot eind 2003 in het
tekstbestand B van 2003 staan.
Het krediet van 2002 kan na april 2003 niet meer opgebruikt worden. Dit betekent
dat in het bestand 200303B en 200306B het krediet van 2002 nog opgenomen wordt.
Daarna wordt het krediet van 2002 op nul gezet en wordt het dus niet meer
meegedeeld in de bestanden 200309B en 200312B.
Voor Brussel is het zo dat er wel nog « krediet » voor het jaar 2003 moet
meegedeeld worden. Dit betekent dat in de bestanden 200303B en 200306B het veld
krediet voor de dossiers in Brussel zowel het krediet van 2002 als die van 2003
zal bevatten.
Uitleg velden :
a. rijksregisternummer :
b. geboortejaar :
c. NIS-code fusiegemeente : NIS - code van de fusiegemeente waar de betrokken
persoon laatst in het Vlaams Gewest of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
woonachtig was (toestand laatste dag van het opgevraagde trimester)
d. Code decentraal punt van de zorgkas : de afdeling waar desbetreffend dossier
fysisch geconsulteerd kan worden.
e. Code aanvraag, herziening of verlenging : in dit veld wordt aangegeven of het
hier een aanvraag, een herziening of een verlenging betreft. Dit veld werd
ingevoerd aangezien een herziening en een verlenging een nieuw record wordt.
f. datum van de aanvraag, herziening of verlenging : datum waarop de aanvraag of
herziening aangevraagd wordt. Bij een verlenging is deze datum gelijk aan de
datum van de uitvoering van de indicatiestelling of de datum van de indiening
van het attest bij de zorgkas.
g. code indicatiesteller of attest bij aanvraag, herziening of verlenging
h. resultaat van de indicatiestelling bij aanvraag,
herziening of verlenging : hier moet de score ingevuld worden van de
zorgbehoevende bij de indicatiestelling. Indien er geen indicatiestelling heeft
plaatsgevonden (er wordt met een attest gewerkt) dan moet dit veld opgevuld
worden door « 99 » in te vullen, en niet 00. Er worden hier dus « opvulnegens »
i.p.v. opvulnullen gebruikt. De score mag ingevuld worden op het ogenblik dat de
zorgkas kennis neemt van het resultaat van de indicatiestelling, dus vooraleer
de eigenlijke beslissing genomen werd.
i. code bijkomend onderzoek : hier wordt aangegeven of er een bijkomend
onderzoek plaats heeft gehad of niet.
j. datum indicatiestelling bij bijkomend onderzoek : datum waarop het bijkomend
onderzoek (dus eigenlijk de bijkomende indicatiestelling) heeft plaatsgehad
k. resultaat van de indicatiestelling bij bijkomend onderzoek : hier moet de
score van de indicatiestelling ingevuld worden bij bijkomend onderzoek. De score
mag ingevuld worden op het ogenblik dat de zorgkas kennis neemt van het
resultaat van de indicatiestelling. Indien er geen bijkomend onderzoek plaats
heeft of het resultaat is nog niet bekend, dan wordt dit veld opgevuld door « 99
» in te vullen.
l. Code beslissing : is een samentrekking van de vroegere
velden j. « Code beslissing » en m. « code beslissing na bijkomend onderzoek ».
(De code is hier de code al dan niet na bijkomend onderzoek). De optie 3 =
bijkomend onderzoek in het vroegere veld j. is vervangen door veld i. « code
bijkomend onderzoek ».
m. datum van de beslissing : datum waarop de beslissing over de aanvraag,
herziening of verlenging genomen werd.
n. datum laatste wijziging zorgvorm : datum waarop de laatste wijziging van de
zorgvorm ingaat. Indien er meerdere wijzigingen zijn, wordt de laatste datum
weerhouden. Deze datum is de datum waarop het bedrag van de uitbetaling
effectief verandert. Het is dus steeds een datum van de vorm 01/mm/jjjj.
o. Code zorgvorm : in dit veld wordt de laatst geldige zorgvorm ingeput. De code
bij de aanvraag moet niet meer worden opgegeven. Het is pas indien de aanvraag
goedgekeurd wordt dat dit veld ingevuld moet worden. Bij wijziging van zorgvorm
wordt dit veld gewoon aangepast en wordt het veld n. « datum laatste wijziging
zorgvorm » ingevuld.
p. code beslissing na controle :
q. resultaat van de indicatiestelling bij controle : hier
moet de score ingevuld worden van de indicatiestelling bij controle. Indien er
geen controle heeft plaatsgevonden of het resultaat van de controle is nog niet
bekend, dan moet dit veld opgevuld worden door 99 in te vullen, en niet 00. Er
worden hier dus « opvulnegens » i.p.v. opvulnullen gebruikt. De score mag
ingevuld worden op het ogenblik dat de zorgkas kennis neemt van het resultaat
van de indicatiestelling, dit kan dus vallen voor de datum waarop de eigenlijke
beslissing van de controle genomen werd.
r. datum van de beslissing na controle : datum waarop de beslissing na controle
genomen werd.
s. einddatum voor uitvoering tenlastenemingen : dit veld is de samentrekking van
de velden n. « einddatum voor uitvoering tenlastenemingen » en x. « einddatum
voor uitvoering tenlastenemingen na controle of herziening » in de vroegere
B-bestanden. De laatst geldige einddatum dient hier ingevuld te worden. Voor
residentiële zorg is deze datum gelijk aan « 00000000 ».
t. code uitbetaling of terugvordering : met dit veld kunnen wij bepalen of het
veld u. « bedrag uitbetaald of teruggevorderd tijdens het betrokken kalenderjaar
» een positief of negatief bedrag is.
u. bedrag dat werd uitbetaald of teruggevorderd tijdens het betrokken
kalenderjaar : in dit veld wordt het cumulatief bedrag (of saldo) van alle
uitbetalingen en terugvorderingen tijdens het betrokken kalenderjaar
weggeschreven.
v. bedrag van het openstaand krediet op het einde van het betrokken trimester
velden w.; x.; y.; z. : zijn eventueel nog te bepalen velden voor de financiële
verantwoordelijkheid van de zorgkassen
Afdeling III. - Recordtype D : indicatiestellers en
resultaten
Structuur
header : jaar en maand, zorgkas, type D (YYYYMMXXXD)
code zorgkas :
180 = CM-zorgkas
280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen
380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
480 = Zorgkas van de liberale ziekenfondsen
580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
680 = Vlaamse zorgkas
780 = Omob-Zorgkas
880 = Zorgkas DKV Belgium
Velden :
a. Rijksregisternummer (veldlengte 11, numeriek)
b. Geboortejaar (veldlengte 4, numeriek)
c. NIS-code van fusiegemeente (veldlengte 5, numeriek)
d. Code decentraal punt van de zorgkas (veldlengte 3, numeriek)
e. GKB-nummer indicatiesteller (veldlengte 8, numeriek)
f. code indicatiesteller (veldlengte 6, numeriek)
207001 = diensten voor gezinszorg
201001 = ocmw's
213001 = centra voor maatschappelijk welzijn
207003 = lokale dienstencentra
g. datum van de aanvraag, herziening of verlenging DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
h. datum van de indicatiestelling DDMMYYYY (veldlengte 8, numeriek)
i. resultaat van de indicatiestelling (veldlengte 2, numeriek)
j. datum van de uitbetaling van de indicatiesteller DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
k. datum van de terugvordering van de indicatiesteller DDMMYYYY (veldlengte 8,
numeriek)
Frequentie en volume :
De databankgegevens dienen driemaandelijks overgemaakt te worden. De
databankgegevens zijn cumulatief : de gegevens van vorige maanden dienen
eveneens toegevoegd te worden.
Overgang 2002-2003 :
Het bestand 2003 wordt vanaf 0 opnieuw opgebouwd. Er worden geen records van
2002 overgedragen naar het bestand 2003.
Uitleg velden :
a. rijksregisternummer :
b. geboortejaar
c. NIS-code fusiegemeente : NIS - code van de fusiegemeente waar de betrokken
persoon laatst in het Vlaams Gewest of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
woonachtig was (toestand laatste dag van het opgevraagde trimester).
d. Code decentraal punt van de zorgkas : afdeling waar desbetreffend dossier
fysisch geconsulteerd kan worden.
e. GKB-nummer indicatiesteller :
f. code indicatiesteller of attest
g. datum van de aanvraag, herziening of verlenging : datum van de aanvraag,
herziening of verlenging (zie uitleg bestand B). Indien er nog geen aanvraag of
herziening werd ingediend mag dit veld « 00000000 » zijn. Bij een verlenging is
deze datum steeds gelijk aan veld h. datum van de indicatiestelling.
h. datum van de indicatiestelling : datum waarop de indicatiestelling uitgevoerd
wordt
i. resultaat van de indicatiestelling : score van de zorgbehoevende bij de
indicatiestelling.
j. datum van de uitbetaling van de indicatiesteller : datum waarop het bedrag
uitbetaald wordt. Indien het om een indicatiestelling gaat die nog niet
uitbetaald is of die niet uitbetaald dient te worden, dan mag dit veld «
00000000 » blijven.
k. datum van de terugvordering van de indicatiesteller : datum waarop de
terugvordering geïnd wordt. Indien er geen terugvordering plaats vindt, dan
wordt dit veld « 00000000 ».
HOOFDSTUK XXII. - Slotbepalingen
De toelichtingsfiches 7/001, 8/001, 17/001, 18/001, 22/001,
25/001, 27/001, 27/002, 41/001, 41/002, 46/001 bij de handleiding
zorgverzekering van het ministerieel besluit van 1 oktober 2001 houdende de
goedkeuring van de handleiding zorgverzekering worden opgeheven.
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van
houdende de goedkeuring van de handleiding zorgverzekering.
Brussel, 23 december 2002.
De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen
en Ontwikkelingssamenwerking,
M. VOGELS