Controles op katzscore
Publicatie : 2003-05-27 |
FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU |
ALBERT II, Koning der Belgen,
Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op
artikel 37quater , ingevoegd bij de wet van 30 december 2001, en gewijzigd bij
de wet van 22 augustus 2002;
Gelet op het advies, uitgebracht door het Comité van de verzekering voor
geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering op 27 januari 2003;
Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 20 februari 2003;
Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 13 maart 2003;
Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de omstandigheid dat
de in dit besluit opgenomen bepalingen zo vlug mogelijk moeten worden genomen
teneinde een spoedige toepassing mogelijk te maken van artikel 37quater , van de
voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 30
december 2001 en gewijzigd door de wet van 22 augustus 2002, maatregelen
geschikt om een invloed te hebben op de naleving van de begrotingsdoelstelling
van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2003;
Gelet op het advies nr. 35.120/1 van de Raad van State, gegeven op 25 maart
2003, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde
wetten op de Raad van State;
Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen en op het
advies van Onze in Raad vergaderde Ministers,
Hebben Wij besloten en besluiten Wij :
Artikel 1. Dit besluit verstaat onder :
1° « Dienst » : de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut
voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering;
2° « nationaal college » : het Nationaal college van adviserend geneesheren,
bedoeld in artikel 153, 4e lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering
voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994,
ingevoegd bij de wet van 22 augustus 2002, en waarvan de taken en de werking
zijn vastgesteld in de artikelen 120 en 122 van het koninklijk besluit van 3
juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;
3° « lokaal college » : een van de lokale colleges, bedoeld in artikel 153, 4e
lid, van de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ingevoegd bij de
wet van 22 augustus 2002, en waarvan de samenstelling, de werking en de taken
zijn vastgesteld in artikel 122 van het vorenbedoeld koninklijk besluit van 3
juli 1996;
4° « instelling » : een van de instellingen, bedoeld in artikel 34, 1e lid, 11°
en 12°, van de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, of een
instelling die een enkele entiteit vormt, samengesteld uit een erkende afdeling
zoals een rust- en verzorgingstehuis en een erkende afdeling zoals een rustoord
voor bejaarden; als die entiteit eveneens een centrum voor dagverzorging omvat,
wordt dat centrum niet in overweging genomen;
5° « schaal » : de evaluatieschaal zoals bedoeld in artikel 152, §§ 2 en 3, van
het vorenbedoelde koninklijk besluit van 3 juli 1996;
6° « afhankelijkheidscategorie » : een van de afhankelijkheidscategorieën zoals
bedoeld in artikel 148 of in artikel 150 van het vorenbedoeld koninklijk besluit
van 3 juli 1996;
7° « Kappa1 » en « Kappa2 » : het resultaat van de
formules in artikel 5;
8° « tegemoetkoming » : de tegemoetkoming zoals bedoeld in artikel 37, § 12, van
de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994;
9° « ministerieel besluit van 19 mei 1992 » : het ministerieel besluit van 19
mei 1992 tot vaststelling van de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 37, § 12,
van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, in de rust- en
verzorgingstehuizen;
10° « ministerieel besluit van 5 april 1995 » : het ministerieel besluit van 5
april 1995 tot vaststelling van de tegemoetkoming bedoeld in artikel 37, § 12,
van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor de in artikel 34, 12°, van
dezelfde wet bedoelde verstrekkingen.
Art. 2. De dienst kan elke maand een willekeurige selectie maken van 10 % van
de instellingen. In de loop van die maand worden deze inrichtingen hiervan in
kennis gesteld. Een aantal ervan worden willekeurig gekozen; daarbij wordt
rekening gehouden met de geografische spreiding en het aantal bedden waarvoor
deze inrichtingen zijn erkend. In deze inrichtingen stelt, in de maand die
daarop volgt, het nationaal college of een lokaal college de
afhankelijkheidscategorie van de rechthebbendenvast; zij worden daarvan
verwittigd via een aangetekend brief.
De voorgaande bepaling doet geen afbreuk aan de bevoegdheid van het nationaal
college om in de door hem geselecteerde instellingen zonder voorafgaande
aankondiging controles te verrichten ter uitvoering van zijn taken die zijn
vastgelegd in artikel 120 van het vorenbedoelde koninklijk besluit van 3 juli
1996. Voor zover de procedure die wordt voorgeschreven in de artikelen 3 tot 6
nageleefd wordt, kunnen die controles uitmonden in dezelfde maatregelen als die
bedoeld in de artikelen 7 en 8.
Art. 3. In een instelling met in totaal 50 of minder rechthebbenden, worden
alle rechthebbenden onderzocht. In een instelling met meer dan 50
rechthebbenden, worden minstens 20 % van alle rechthebbenden onderzocht met een
minimum van 50; deze rechthebbenden worden willekeurig gekozen door het lokaal
college of door het nationaal college. Dit gebeurt aan de hand van een lijst die
ter beschikking wordt gesteld door de inrichting en waarop alle rechthebbenden
vermeld staan in alfabetische volgorde, zonder vermelding van de
afhankelijkheidscategorie en van het ziekenfonds van de rechthebbende.
Art. 4. De beslissingen, genomen in een instelling door een sectie van het
nationaal college of door een lokaal college, in uitvoering van artikel 122 van
het voornoemd koninklijk besluit van 3 juli 1996, worden meegedeeld aan de
Dienst.
Tegelijkertijd wordt de afhankelijkheidscategorie waarin de rechthebbende was
gerangschikt vóór het onderzoek, op basis van de evaluatieschaal ingediend in
uitvoering van artikel 152, § 3, et 153, § 2 van het genoemd besluit van 3 juli
1996, meegedeeld aan de Dienst; het gaat om de categorie op de datum van het
aangetekend schrijven waarin de datum van het bezoek wordt aangekondigd.
Art. 5. De Dienst vergelijkt de afhankelijkheidscategorieën van de
onderzochte rechthebbenden vóór en na het onderzoek aan de hand van het volgende
schema :
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Li = totaal lijn Li
Ci = totaal kolom Ci
LiCi = akkoord in de categorie
N = totaal observaties
Het concordantiepercentage (Kappa1 en Kappa2) tussen de
twee evaluaties wordt gemeten aan de hand van de volgende formules :
Kappa1 = (Po - Pe)/(1 - Pe) Concordantiecoëfficiënt
Waarbij :
Po = (ELiCi)/N geobserveerde overeenkomst in de populatie
Pe = (ELi x Ci)/N2 verwachte overeenkomst in de populatie
De berekening van Kappa2 gebeurt door de volgende wegingcoëfficiënten
toe te wijzen aan de contingentietabel :
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Kappa2 = (Pow-Pew)/(1-Pew) (gewogen concordantie-coëfficiënt)
Waarbij :
Pow = E(LiwCiw)/Nw (gewogen geobserveerde overeenkomst in de populatie)
Pew = E(LigqxCigq)/N2gq (gewogen verwachte overeenkomst in de
populatie)
Als het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,6 maar groter of gelijk
aan 0,4 wordt eveneens Kappa2 berekend. Indien :
a) Kappa2 groter of gelijk is aan 0,6 worden deze resultaten
overgemaakt aan de instelling en geldt dit als een verwittiging. Indien naar
aanleiding van een nieuw onaangekondigd onderzoek van de rechthebbenden binnen
één jaar terug blijkt dat het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,6
wordt in deze instelling het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd
toegepast;
b) Kappa2 kleiner is dan 0,6 wordt in deze instelling het
evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toegepast.
Als het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,4 wordt in deze
instelling het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toegepast.
Art. 6. Het in artikel 5 bedoelde schema evenals de resultaten van Kappa1
en Kappa2 worden door de Dienst overgemaakt aan de instelling. Indien
de instelling niet akkoord kan gaan met deze resultaten beschikt het over een
termijn van 15 kalenderdagen om via een aangetekend schrijven aan het
secretariaat van het nationaal college zijn argumenten mee te delen ter attentie
van de instantie die de in artikel 4 bedoelde beslissingen heeft genomen. Deze
instantie kan zijn beslissingen herzien, eventueel na een nieuw onderzoek in de
instelling. Het resultaat daarvan wordt overgemaakt aan de Dienst. In geval van
aanpassing worden de bepalingen van artikel 5 opnieuw toegepast.
Art. 7. In geval het gaat om een instelling die, na een eventuele aanpassing
zoals bedoeld in artikel 6, in toepassing van artikel 5 het evaluatie-instrument
op significante wijze verkeerd toepast, berekent de Dienst de financiële
weerslag van de discordantie. Dit is het verschil tussen de tegemoetkoming die
overeenstemt met de afhankelijkheidscategorie vóór het onderzoek (F1) en het
bedrag van de tegemoetkoming die overeenstemt met de afhankelijkheidscategorie
na het onderzoek (F2). Hiervan wordt het totaal gemaakt voor alle onderzochte
rechthebbenden.
a) als F1 kleiner is dan F2, worden de tegemoetkomingen die na het onderzoek aan
de instelling verschuldigd zijn, gedurende een periode van 6 maanden met 5 %
verminderd, als gebleken is dat die instelling op de dag waarop het nationaal of
het lokaal college de beslissingen heeft genomen, niet over voldoende personeel
beschikte om te beantwoorden aan de normen die zijn vastgesteld bij de
ministeriële besluiten van 19 mei 1992 of van 5 april 1995, ten gevolge van de
door het nationaal of het lokaal college genomen beslissingen;
b) als F1 groter is dan F2 met een percentage van 5 % of minder, worden na het
onderzoek de aan de instelling verschuldigde tegemoetkomingen gedurende een
periode van 6 maanden verminderd met dat percentage dat vermenigvuldigd wordt
met 1,01.
c) als F1 groter is dan F2 met een percentage van 5 % of meer, worden na het
onderzoek de aan de instelling verschuldigde tegemoetkomingen gedurende een
periode van 6 maanden verminderd met dat percentage dat vermenigvuldigd wordt
met 1,5.
Art. 8. De Dienst deelt het percentage van de eventuele vermindering van de
verschuldigde tegemoetkomingen mee aan de verzekeringsinstellingen en de
instelling. Deze vermindering van de tegemoetkomingen geldt voor alle
rechthebbenden in de instelling. Zij gaat in op de eerste dag van het
kalenderkwartaal dat volgt op de datum van kennisgeving en geldt voor een
periode van 6 maanden.
Art. 9. Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de tweede maand na
die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad .
Art. 10. Onze Minister tot wiens bevoegdheid Sociale Zaken behoort, is belast
met de uitvoering van dit besluit.
Gegeven te Brussel, 4 april 2003.
ALBERT
Van Koningswege :
De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen,
F. VANDENBROUCKE